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脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的处理策

来源：《脊柱外科微创手术精要》

作者：刘建伟四川医院　　　医院

硬膜破裂是脊柱外科手术最常见的并发症之一，几乎每一位脊柱外科医师都曾遇到。如果硬膜破裂合并神经损伤，常常会导致手术效果不佳。幸运的是，大部分硬膜破裂无神经损伤，而且通常会在不影响手术效果的情况下修补好。最重要的是术中仔细操作。本部分讨论的内容为无神经损伤的硬膜破裂。

脑脊液生理学概述

硬膜破裂的发病率

根据手术部位、疾病种类、手术方式以及个人经验的不同，硬膜破裂的发生率也有所不同。总体而言，胸、腰椎手术高于颈椎手术，二次手术高于初次手术，多节段减压手术高于单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术与开放手术并无显著差异。

二次翻修手术和后纵韧带骨化（OPLL）是硬膜破裂的独立危险因素。无论是颈椎还是胸椎，后纵韧带骨化术中均具有较高的硬膜破裂发生率。颈椎OPLL的患者发生DT的发生率为6.3%；胸椎OPLL的DT发生率为9.2%～40%。

硬膜破裂的并发症

如果硬膜破裂和脑脊液漏得到正确的处理，很少会影响手术效果。但如果硬膜撕裂被遗漏、被忽视或处理不当，就会造成很多潜在的并发症。

常见并发症

处理腰椎微创手术中硬膜破裂的基本原则是：如果术中发现有硬膜破裂，就必须进行严密缝合。如果硬膜撕裂不能修补，应采取以下三步措施：（a）试图封堵裂口；（b）严密缝合切口；（c）术后采取措施降低脑脊液的压力以利于切口愈合。

硬膜破裂的预防

毋容置疑，处理硬膜破裂的最好的方法是避免其破裂。意识到硬膜破裂会发生，并仔细进行手术操作，确保有合适的手术器械，避免粗糙、带刺的器械接触硬膜（图26.16）。

图26-16　器械的粗糙或锐利的边缘或咬除骨质的尖端都很容易造成硬膜破裂

电动工具（如磨钻）最好由受过特殊训练的医生应用，否则做椎板切除时，最好用合适大小的椎板咬骨钳。

任何器械，只要靠近硬膜，就可能造成硬膜破裂：刀片可以切开硬膜、椎板咬骨钳可以咬破硬膜、刮匙可以撕破硬膜、探子可以刺破硬膜。认识到任何器械只要在硬膜周围操作都可能会造成硬膜破裂。手术中总要看清楚硬膜和整个器械的末端。

记住两个原则：（a）总要清楚椎板下硬膜的形状，并不要用脑棉片去扭曲它（图27.17）；（b）当用椎板咬骨钳切除椎板时，总要用椎板钳的底面接触硬膜，然后咬除骨质（图26.18）。

图26-17　小心椎板下硬膜的形状，不要用脑棉扭曲硬膜图26-18　用椎板咬骨钳的底部将硬膜从椎板的边缘推开

硬膜破裂的处理

如果切口内出现清亮的液体，医生就应该想到硬膜破裂的可能。其它的可能包括：前一天行椎管造影引起的脑脊液漏、滑膜囊肿内的滑液、用湿纱布垫擦洗器械时残留在器械上的盐水滴落在切口内（当在显微镜放大6-9倍时，非常类似脑脊液）、由于硬膜外脂肪太多器械操作或牵拉时挤出的液体。以上四种可能是自限性的，无需处理。

如果是滑膜囊肿，液体可能为淡黄色。如果出现清亮的液体持续流出（特别是随呼吸波动），为脑脊液漏的征象，就要找到漏口，目的是进行严密缝合修复。

修复步骤：

1、确定硬膜破裂的位置和程度；

2、决定如何和何时修复硬膜；

3、在硬膜修复前应先止血；

4、确保从硬膜破裂处疝出的神经根不被吸引器吸住；

5、确定是否修补破裂的硬膜；

6、选择修复的方法，这决定于硬膜破裂的情况：（a）如果硬膜破裂较短，可用5-0或7-0的尼龙或聚丙烯线缝合。一旦严密的缝合完成，在其表面缝合一些脂肪并用凝胶海绵覆盖；（b）如果硬膜破裂边缘不齐或缺损较大，就用一个补片修补缺口。硬膜补片有很多选择，比较小的补片可选择腰背筋膜，比较大的补片为阔筋膜。

关于术后硬膜撕裂的几个问题，看看《脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的循证临床诊疗指南》的建议：

1.腰椎术后脑脊液漏是否需要长时间卧床（24h）？

指南建议：对于腰椎术中意外硬脊膜破裂导致的脑脊液渗漏，如能进行有效的硬脊膜修补，可以不用长时间卧床（24h）；早期下地活动（24h以内）对临床预后无显著影响。

2.腰椎术后脑脊液漏早期拔除引流管是否有助于减少并发症的发生？

指南建议：目前证据提示，拔除引流管结合加压包扎与延迟拔除引流管，均可有效治疗脑脊液漏。二者疗效及并发症方面无明确差异。

3.如何处理上颈椎前路和后路手术脑脊液漏？

指南建议：绝对卧床，头高足低位。经口前路上颈椎手术中，如术中发现脑脊液渗漏，不可放置前路内固定，一期改为后路固定；如术后发现渗漏，需尽快拆除前路的内固定，改为后路内固定。术后患者面部朝上，使瘘口位于上方，以利于创面愈合；由于经口手术脑脊液渗漏伤口难以缝合，可放置硬脊膜修补材料。术后即刻留置腰大池引流管，引流量~ml/d，引流至伤口愈合无脑脊液渗漏；经口前路脑脊液渗漏术后即需应用可通过血脑屏障的广谱抗菌药物，必要时可鞘内注射。同时，术后常规维持鼻饲饮食7d，如脑脊液渗漏仍未愈合，需延长至确定渗漏愈合后方可拔除鼻饲管。

后路上颈椎手术脑脊液渗漏术后侧卧位。术中若发现脑脊液渗漏应尽量缝合，缝合不全或无法缝合时，可考虑放置硬脊膜修补材料，严密缝合伤口。术后即刻留置腰大池引流管，引流量~ml/d。后路上颈椎手术发生脑脊液渗漏时，内固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管标准：确定伤口无脑脊液渗漏。

4.腰椎术后脑脊液漏是否需要行腰大池引流？

指南建议：腰椎术后发生脑脊液漏，在应用其它治疗手段无效的情况下，应用腰大池引流可以作为一种翻修手术的替代治疗方法。

5.腰椎术后脑脊液漏是否需要采用“头低脚高”体位？

指南建议：腰椎术后脑脊液渗漏可以考虑采用“头低脚高”体位。

6.如何处理脊柱侧弯矫形置钉过程的硬脊膜破裂及术后脑脊液漏？

（1）脊柱矫形术中因置钉造成硬脊膜破裂和（或）脑脊液渗漏，不伴有神经电生理信号改变的处理是否需要修补硬脊膜？是否需要更改钉道？

指南建议：不予修补硬脊膜，骨蜡封堵原钉道，更换钉道后重新置入椎弓根螺钉。

（2）脊柱矫形术中因置钉造成的硬脊膜破裂及脑脊液渗漏，伴有神经电生理信号改变如何处理？

指南建议：用骨蜡封堵原钉道，观察30min左右至神经电生理信号恢复，可采取原钉道偏外的进钉点继续置钉。

（3）如何处理脊柱矫形术后脑脊液渗漏？

指南建议：如果术中明确存在脑脊液渗漏并修补成功，术后患者的体位应为头低脚高位（腰椎截骨矫形脑脊液渗漏病例），维持至少24h；如果在住院期间并未出现脑脊液渗漏的征象，则术后进行常规康复处理。如果术中修补失败，或虽然术中认为修补成功但术后出现脑脊液渗漏的症状和体征，则腰椎引流不超过5d，拔除引流后切口需要缝合及加压包扎。如果引流失败，或出现脑脊液渗漏相关的瘘道，则按照术后脑脊液渗漏的处理原则进行处理。

7.纤维蛋白胶封闭能否减少术后脑脊液漏的发生及程度？

指南建议：脊柱手术中使用纤维蛋白胶封闭可以减少脑脊液漏的发生率，减轻渗漏程度。

8.硬脊膜破裂采用人工补片修补是否有效？

指南建议：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜补片修补。

9.采用皮下筋膜或肌筋膜片覆盖处理脑脊液渗漏是否有效？

指南建议：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能够有效修复脊柱术后出现的脑脊液漏，但建议与其它措施配合使用。

小结

本文及指南所推荐的各项诊治措施，仅作为临床医生处理脑脊液渗漏的参考建议，并不代表处理术中硬脊膜破裂及术后脑脊液渗漏的“金标准”，更不是法律条文，所以不具备法律效力。

不反对临床医生根据患者的具体情况及治疗环境，采取其它的诊疗措施处理术中硬脊膜破裂及术后的脑脊液渗漏。如果病情需要，实施循证临床诊疗指南以外的手段也是被接受和认可的。同时，循证临床诊疗指南也不能作为否定某一治疗或操作的独立理由。