第六章手术治疗：截骨术
临床问题6
前言
ONFH的股骨截骨术的适应症。
经转子旋转内翻截骨术。在术前规划中，必须获得34%以上的术后完好率。术后完好率定义：术后前后X线片上股骨头完整关节面与髋臼承重面积的比值（图2）。
转子间旋转截骨术(TRO)：经转子前旋转截骨术（ARO），术后完好率必须达到34%以上；经转子后旋转截骨术(PRO)，术后完好率必须达到37%以上。
从骨融合和人工关节的耐久性角度来看，60岁以下一般是截骨术的适应症。此外，上述适应症并不严格适用于年轻人（15岁以下），因为他们可以期待强大的骨重塑能力。相反，由于截骨术的术后治疗期比THA长，因此应考虑患者的社会背景和意愿。
此外，应选择能达到最佳术后完好率的手术方式。但如果与期望术后完好率大致相同，则应选择经转子旋转内翻截骨术，转子间旋转截骨术相对容易，创伤小。
当坏死病灶位于股骨头前部时，应选择经转子前旋转截骨术（ARO），使剩余后部完整骨向前方负重区移动。当坏死病灶位于股骨头中心至后方区域时，应选择经转子后旋转截骨术，使剩余的前部完整骨向后方负重区移动。当完整区域同样保持在前后方向时，从术后关节炎变化的进展速度来看，多选择后旋转截骨术，而不是前旋转截骨术。
临床问题6-1
经转子旋转内翻截骨术
对ONFH有用吗？
在股骨头外侧有足够的完整区域的情况下，经转子旋转内翻截骨术对缓解症状和防止ONFH的进展是有用的。(推荐等级：2，证据等级：C，同意率：%)
经转子旋转内翻截骨术包括楔形內翻截骨术和经转子內翻截骨术，其中楔形內翻截骨术是由日本发展起来的。楔形变骨术仅有一例报道，而经股骨转子截骨术主要在日本开展。该手术技术的目的是通过股骨颈绕髋关节中心的曲折旋转，通过股骨处的内旋截骨术将坏死病灶向内侧移动。
该手术技术适用于股骨头外侧有完整区域的ONFH患者，术前骨盆正位片上完整关节面超过34%，且股骨头外侧有完整区域的患者，首选截骨术，因为股骨內翻截骨术很少需要在手术中进行肌肉分离，手术创伤比经股骨旋转截骨术小。
科学性声明。
1.股骨內翻截骨术的患者术后完好率超过34%，其临床效果一般为（表12）。
2.股骨內翻截骨术涉及到术后腿部缩短，缩短量与內翻角有关。
临床问题6-2
前部或后部经转子旋转截骨术
对ONFH有用吗？
经转子旋转截骨术对缓解症状，防止ONFH阶段的进展，坏死面积大有帮助。(推荐等级：2，证据等级：C，同意率：％)
经股骨头旋转截骨术是在日本发展起来的治疗ONFH的方法。在此手术中，在保留股骨近端血管结构的情况下，将股骨头前部或后部旋转，将坏死区移至负重较小的区域，同时将完整区移至负重区。同时，这种方法可以使股骨头变位，以增加完整区的负荷，改善一致性。经股骨转子截骨术适用于ONFH，坏死范围相对较广，包括C2型，直至中年。要使该手术成功，必须对坏死部位进行准确的评估，准确的手术指征，准确的手术技术，以及适当的术后处理。很少有研究对手术方法进行前瞻性比较，本指南的推荐水平是基于许多病例系列的报道。
科学性声明。
1.从中长期效果来看，经转子旋转截骨术治疗ONFH的临床效果一般良好。
然而，不同机构的术后效果不同。
中长期结果中的临床效果（JOA评分或Harris髋关节评分）在术后5年内均在80分以上。以股骨头塌陷为终点的生存率为73.3-94%，以阶段进展为终点的生存率为74-86%，以转为THA为终点的生存率为77%以上，总体上良好。但没有20年以上长期随访的报道（表13）。
2.术后完好率是影响术后效果的重要因素。
术后完好率是影响术后效果的重要因素。必须获得34%以上的术后完好率，才能防止股骨头塌陷和ONFH的进展。当术后完好率在负重区减少时，容易发生股骨头塌陷和骨关节炎的进展（表14）。
3.术前分期和分型影响术后股骨头塌陷和骨关节炎的进展。
ONFH术前3、4期以及C型的严重程度与术后股骨头塌陷和骨关节炎的进展有关。当术前坏死面积较宽或分期较晚时，术后效果较差（表15）。
4.如果术前分期有进展，则考虑经转子后旋截骨术（表16）。
5.与普通THA相比，经转子后旋转截骨术后THA增加了手术时间和术前出血量，但术后效果相当（表17）。
6.ONFH的截骨术是否能改善生活质量，其效果与THA的效果相似或相差甚远，尚有争议（表18）。
ONFH无问西东，点滴在心.......
