本文作者：王冰，教授、主任医师，博士生导师。现医院脊柱外科和湖南省脊柱外科治疗中心副主任，脊柱外科研究室主任。担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员会副主任委员；中国医促会骨科疾病防治委员会脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会骨科分会微创专委会微创融合学组副组长；中华中医药学会脊柱微创专委会常委暨经皮内镜技术研究组副主任委员；医院学会脊柱外科专业委员会脊柱畸形学组副组长，中华医学会骨科分会基础学组委员；中国骨科菁英会脊柱创始会员和执委；中国SICOT骨科分会基础学组常务委员；国际侧方入路手术学会中国部副主任委员；AOSpine中国部讲师；中国脊柱脊髓杂志常务编委；国际TheSpineJournal和Spine杂志中文版编委；湖南省康复医学会脊柱脊髓专委员主任委员；湖南省医学会骨科分会常委；湖南省遗传学会常务理事；白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常委和手术指导专家等职。擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文余篇，SCI论文30余篇,主编和参编专著10余部，主持国家自然科学基金4项。
徐洁涛，医院脊柱外科，硕士研究生，师从国内脊柱外科专家王冰教授。
在过去的75年中，脊柱外科取得了巨大的创新和进步，其中脊柱微创手术（MinimallyInvasiveSpineSurgery，MISS）以星火燎原之势迅速发展。同传统术式相比，MISS以最小程度损伤软组织和最大程度实现手术预期为原则，具有花费少、恢复快、感染风险低等优点。然而，在我们热议同时，更应该冷静思考、客观分析和科学评价微创脊柱外科技术在脊柱外科中的角色。本文将从微创神经减压、微创椎间融合及腰椎微创外科展望三方面，简要总结当前MISS焦点和热议话题，旨在为同道们提供借鉴。
微创神经减压01命名之争经皮内镜（PercutaneousEndoscopic，PE）
还是
完全内镜（Full-endoscopic，FE）？
随着工作通道内镜、手术器械和手术技术的发展，微创内镜技术在过去10年中发展迅速，适应症也随之不断扩大。然而其不统一的命名已成为国内外学者交流学习的阻碍。AOSpine曾发布一份微创内镜技术命名共识。该文回顾总结既往文献涉及的微创内镜手术命名，并提出统一命名的建议，以促进微创内镜技术标准化。既往文献对于微创内镜技术主要涉及两类表述：即完全内镜下经椎间孔/椎板间入路腰椎间盘切除术（Full-endoscopicTransforaminalLumbarDiscectomy，FELD[1]；Full-endoscopicInterlaminarAccess，FEIL[2,3]；Full-endoscopicInterlaminarApproach，FEIA[4]）和经皮内镜下椎间孔/椎板间入路腰椎间盘切除术（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD[5,6]；PercutaneousTransforaminalEndoscopicDiscectomy，PFLD[7,8]；PercutaneousEndoscopicInterlaminarDiscectomy，PEID[9-12]）。笔者认为PE技术理念基于穿刺技术（如髓核切吸收等），更注重“微创”。而FE技术理念基于开放手术，更注重视野及操作空间。换言之，FE技术脱胎于PE技术，但更符合现代外科发展理念。因此，AOSpine建议命名为“脊柱完全内镜”，即内镜下经椎间孔/椎板间腰椎间盘切除术（Transforaminal/InterlaminarEndoscopicLumbarDiscectomy，TELD/IELD）。
02入路之选经椎间孔入路（Transforaminal，TF）
还是
椎板间入路（Interlaminar，IL）?
对于双侧侧隐窝或中央椎管狭窄，IL技术操作更为简捷。TF技术于L5/S1节段易受髂棘阻挡，因此除椎间孔髓核突出外，多数L5/S1节段病例建议采用椎板间入路；对于L4/5节段，尽管IL入路手术因术中需预处理骨性椎板窗而延长手术时间，但其临床疗效及安全性仍与L5/S1节段一致[13]。对于L4/5节段及以上的退行性病变，尤其侧隐窝狭窄，该选择何种入路技术始终是争议话题。Lee等[14]将腰椎管狭窄症分为中央椎管狭窄和神经根管狭窄，依据神经根管的解剖结构又分为入口区、中央区和出口区狭窄（图1a）。
Lewandrowski[15]等基于该分类方式，认为TF技术适用于中央区（图1b-g）和出口区侧隐窝狭窄患者；而对于入口区侧隐窝狭窄患者应考虑IL技术进行减压。笔者认为，两者技术皆存在最佳适应症及相对适应范围；其选择应考虑病理因素（压迫来源）、患者因素（孔镜耐受程度）、术者因素（技术掌握程度）和设备条件（硬件支持）。对于L4/5及以上节段，椎板间入路适用于髓核游离、腋下型、较大钙化偏中央、中央或侧隐窝骨性狭窄，以及神经背侧受压为主的病例，而椎间孔入路适用于椎间孔区域的髓核突出（上不超过椎弓下缘，下位于椎弓根中份）、侧隐窝狭窄，神经根腹侧压迫为主的患者。
图1：1例70岁老年患者术前CT扫描。依据神经根管的解剖结构将神经根管狭窄分为入口区（橙色阴影）、中央区（蓝色阴影）和出口区狭窄（绿色阴影），L3-L5横断面CT扫描（a）；入口区矢状面CT（b）；中央区矢状面CT（c）；出口区矢状面CT（d）；L3/4横断面CT显示中央区狭窄（e）；矢状面CT示L3/4（f）及L4/5（g）椎间孔高度5mm，宽度2mm[图片源自Lewandrowski等（）[15]]
03限界判断在内镜技术临床实践中，精益求精已成为微创脊柱外科医师追求的目标。既往会议及文献极少涉及术中椎间孔成形、减压等技术环节“限界”的判断。椎间孔成形可增加术中操作空间，然而过度成形亦可造成稳定性下降、疼痛和增加复发风险。笔者认为应依据患者年龄及病理类型不同而有所区别。为达到彻底减压，常需显露神经根，然而过度显露亦会造成神经硬膜损伤，延长手术时间，造成术后疼痛或翻修；为此，笔者曾发起一项问卷调查以具体了解国内学者内镜技术的个人经验和技巧。结果显示75%的外科医师倾向于彻底剥离神经根进行减压。减压程度应考虑患者病理类型（腰椎间盘突出或腰椎管狭窄）；对于腰椎间盘突出患者，减压应注意盲区；总之，在内镜技术中判断限界应注意：（1）病理类型；（2）稳定因素：如患者年龄等；（3）术中技巧：做到全程可视；（4）设备条件：采用动力超声。
微创椎间融合01MIS-TLIF还是X/O/ALIF？腰椎微创减压融合内固定技术凭借其微创、临床疗效与影像学结果方面的优势，成为目前热点与焦点问题之一。然而此并不意味着X/O/ALIF足以替代MIS-TLIF。笔者认为，MIS-TLIF优势在于（1）技术成熟；（2）Wiltse入路损伤小；（3）适用范围广；（4）神经损害轻。因而其仍为当前主流技术：而X/O/ALIF适应症相对狭窄、学习曲线陡峭、前路相关并发症风险相对较高、原路翻修困难，因而其目前的角色为特定适应症下的补充术式。Lin等[16]回顾性比较低度腰椎滑脱患者行OLIF或MIS-TLIF的影像学和临床疗效。所有患者均行后路双侧经皮椎弓根螺钉内固定。结果显示与MIS-TLIF相比，OLIF的失血量更少，手术时间更短（P0.）。OLIF组的总并发症发生率（36%）与MIS-TLIF组（32%）无明显差异（P=0.77）。6个月时，OLIF组（80%）较MIS-TLIF组（52%）融合更早（P=0.04）。随访29±10.54月后两组患者VAS和ODI评分均显著改善。影像学上（图2）OLIF恢复椎间盘高度的能力优于MIS-TLIF（P0.）。因此作者认为OLIF在轻度狭窄患者中可获得与MI-TLIF相当的临床和影像学结果。
图2：一例行OLIF的77岁男性患者，术前矢状面MRI（A）；术前椎间孔横截面积（B）；术前椎管横截面积（C）；随访6个月，术后矢状面MRI（D）；术后椎间孔横截面积（E）；术后椎管横截面积（F）[图片源自Lin等（）[16]]
02X/OLIF间接减压是否有效？腰椎侧方椎间融合术间接减压的效果仍受到不少临床医生的质疑。既往文献亦观点不一。Sato等[17]回顾性分析20例行OLIF及后路椎弓根螺钉内固定的单节段腰椎退变滑脱患者的影像学和临床疗效。6个月随访结果显示其椎间盘高度（61%）、椎间孔面积（右侧21%，左侧39%）、轴向和矢状面椎管直径（12%和32%）、横截面积（19%）均显著增加，上椎体后滑段长度（9%）显著降低；同时下腰痛/下肢痛VAS评分、ODI评分较术前明显减轻（P0.05）。Oliveira等[18]前瞻性分析21例行经侧方入路腰椎融合术（LateralLumbarInterbodyFusion，LLIF）的腰椎退行性疾病伴中央和/或侧隐窝狭窄患者，其中出现2例翻修，1例为先天性短椎弓根（图3），1例为L4/5Ⅱ级滑脱。Wang[19]回顾性分析45例行XLIF的患者的（1）前后椎间盘高度；（2）孔高度和面积；（3）中央管直径；（4）中央管区；（5）左右关节下直径；（6）小关节病变等级；（7）骨性侧隐窝狭窄的存在，以确定XLIF失败的术前影像学危险因素。结果显示骨性侧隐窝狭窄是间接减压失败的唯一重要独立预测因子。
综上可见，适应症的选择极为关键。笔者总结既往文献，将X/OLIF间接减压的适应症归纳如下：（1）最佳适应症：退变性脊柱侧凸；（2）相对适应症：退行性椎间盘疾病、椎管狭窄、轻度脊椎滑脱等；（3）相对禁忌症：①对于严重/先天性/中央椎管狭窄，可能需要后路直接减压；②骨性侧隐窝狭窄（椎间孔骨赘/小关节明显肥大），建议行额外直接减压；③对于中重度腰椎滑脱，可能需要后路内固定；④对于短椎弓根、非包容性椎间盘突出、滑膜囊肿或椎间盘钙化、终板后方骨赘形成，同样需要考虑后路减压。
图3：1例翻修病例：术前侧位片（A）显示先天性短椎弓根；术前（B）和术后（C）MRI显示L4/5处间接减压不足。影像学显示持续的中央和椎间孔狭窄，椎间盘和椎间孔高度没有得到充分恢复（D）。患者临床症状无明显好转[图片源自Oliveira等（）[18]]
展望01内镜下经椎间孔腰椎减压融合噱头还是潮流？传统开放减压融合术存在术中组织损伤大、术后康复慢等问题，而现有脊柱微创手术存在神经损伤风险大、椎间融合器移位率高等并发症。近年来，内镜下经椎间孔腰椎减压融合作为新兴技术逐渐兴起，旨在降低并发症的同时获得充分地减压与融合。然而在解决材料及技术难题之后，其临床疗效及安全性亟待验证。医院海涌、杨晋才团队[20]报道其自主研发的（PercutaneousEndoscopicTransforaminalLumbarInterbodyFusion，PE-TLIF）技术及相关手术器械（固定通道，膨胀金属融合器）的治疗7例L4/5单节段腰椎狭窄症患者的临床疗效（图4）。结果显示随访13.3月后症状均得到明显改善，仅1例出现一过性腱反射亢进。作者总结其绝对适应证为：（1）椎间盘源性腰痛，腰痛VAS评分大于5分（10分制）；（2）以椎间盘突出、上关节突增生以及黄韧带肥厚为主要病理因素的单节段腰椎管狭窄症；（3）单节段退变性腰椎滑脱症（Ⅰ-Ⅱ°）；（4）伴有节段不稳的单节段腰椎退行性疾病；（5）其它原因造成需要减压融合或单纯稳定融合的单节段腰椎疾病。此外，医院周跃教授团队研发的经皮内镜腰椎间融合术（PercutaneousEndoscopicLumbarInterbodyFusion，ZELIF）通过狭小的经皮入口将融合器在孔镜下植入，以达到更好的椎间高度恢复及植骨融合效果。PE-TLIF和ZELIF临床疗效与经典手术相当，同时具有手术创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势。但目前仍缺少大样本多中心的数据支持。
图4：典型病例，女，77岁，术前、术后腰椎Ｘ线和MRI检查：A、B为术前X线片，L4/5间隙明显狭窄；C、D为术后即刻X线片，提示融合器与椎弓根螺钉位置良好，L4/5椎间隙高度恢复；E、F为术后21个月X线片，提示融合器未发生明显沉降；G、H为术前MRI，可见L4/5椎管狭窄，L4/5水平以上马尾神经淤积，左侧神经根受压较明显，马尾神经偏向右侧；I、J为术后即刻MRI，提示L4/5椎间盘未见明显膨隆，未见明显黄韧带增生；K、L为术后21个月MRI，提示L4/5椎间盘未见明显膨隆，L4/5水平椎管未见狭窄[图片源自杨晋才等（）[20]]
02导航是否引领未来？医院Dr.RonaldLehman认为，脊柱外科手术的未来发展趋势，就是各种先进数字技术、大数据技术、精准微创技术的开发、应用和推广。自年第一个脊柱外科机器人手术系统，SpineAssist，（MazorRoboticsLtd.，Casesarea，Israel）接受FDA的审查许可以来，脊柱机器人在手术室的应用和接受程度逐渐提高（图5）[21]。机器人辅助微创入路具有创伤更小、术中辐射暴露更少的优势[22]。目前，机器人辅助脊柱手术（RASS）的角色仅为向导，帮助定位在理想的位置或轨迹，然其未来存在着巨大的机遇[23]。此外，医院周跃教授创新性地使用磁导航技术，将之与脊柱内镜技术相结合，即光磁一体脊柱手术导航系统，使腰椎微创手术入路的建立更方便、更精准。周跃教授认为光磁导航技术将是数字化治疗发展的方向。综上可见，机器人辅助技术和导航技术将会对脊柱领域产生巨大影响。
图5：机器人术前冠状面（A）、矢状面（B）和横断面（C）螺钉轨迹规划[图片源自Laratta等（）[24]]
总结MISS减压、融合技术是脊柱外科发展最快领域，近年来其技术规范化培训和多中心研究仍然是主流，诸多“命名”、“创新”呈现百花齐放与争鸣。但在热议的同时，需要冷静、客观思考MISS的适应症，合理规范地应用MISS技术。与此同时，数字导航、大数据和精准微创等技术将引领未来脊柱微创外科的发展。
参考文献
1.RuettenS,etal.Full-endoscopicinterlaminarandtransforaminallumbardiscectomyversusconventionalmicrosurgicaltechnique:aprospective,randomized,controlledstudy.Spine(PhilaPa),,33(9):-.
2.RuettenS,etal.ANewfull-endoscopictechniquefortheinterlaminaroperationoflumbardischerniationsusing6-mmendoscopes:prospective2-yearresultsofpatients.MinimInvasiveNeurosurg,,49(2):80-87.
3.WangB,etal.Full-endoscopicinterlaminarapproachforthesurgicaltreatmentoflumbardischerniation:thecausesandprophylaxisofconversiontoopen.ArchOrthopTraumaSurg,,(11):-.
4.CasimiroM.Short-TermOut北京比较好白癜风专科医院婴儿白癜风怎么治
