病例8-1
(1)本病例患者出现了下肢大隐静脉曲张。下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血液回流障碍而引起的以静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病.是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。下肢浅静脉系统是由大、小隐静脉及其属支组成，可引流下肢皮肤和皮下组织的静脉血。
()大隐静脉为人体最长、最粗的浅静脉,是全身最易发生曲张的一-条血管。其解剖学基础是:①行程长,距心脏远,需克服较大的重力作用;②静脉管壁薄,易于扩张;③因位于疏松的皮下组织中,周围缺乏支持和保护性结构(如肌收缩及动脉搏动等);④某些人呈先天静脉瓣膜发育不全。常见的诱因有:长期站立;腹压增高(如慢性支气管炎肺源性心脏病、长期便秘等)、较近侧的静脉发生阻塞或受压(如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管),也可继发于深静脉血栓形成的患者。在上述情况下,造成静脉回流迟缓→静脉内压力增高→血液回流障碍引起静脉扩张→逐渐使静脉伸长且弯曲→产生曲张。在小腿的下内侧，由于血液回流障碍，该处皮肤可发生慢性湿疹、硬化甚至溃疡。
(3)为防止大隐静脉曲张进一步加重.应建议患者休息、抬高患肢.避免长期站立,患肢穿弹力袜或用弹力绷带,绷带的压力应远侧高而近侧低,以利血液回流。若保守治疗效果不佳,宜行大隐静脉高位结扎和切除术,此时必须分别结扎和切断5条属支以及与深静脉的穿通支,以防复发。
病例8-
(1)位于大腿根部的股鞘在矢状位上被两个纤维结缔组织隔分成外、中、内三格,分别容纳股动脉股静脉和股管。股管即股鞘内侧格,为长约1~cm的潜在性盲管,内有少许脂肪组织和1-个腹股沟深淋巴结。
股环即股管上口,直径约0.8-1.0cm,前界为腹股沟韧带,后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔腺韧带(陷窝韧带),外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管向上经股环与腹膜外间隙相通，下端封闭,正对隐静脉裂孔。
()股管是腹壁较为薄弱的地方,当腹内压力急剧增高时.可迫使腹腔内容物经股环股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下,称为股疝。
股疝需与腹股沟疝(直疝和斜疝)鉴别。股股沟韧带和耻骨结节是区别股疝与股股沟疝的重要标志。腹股沟疝的疝囊颈位于腹股沟韧带的上方,而股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带的下方。股疝进人股管,可经隐静脉裂孔突出至大腿皮下,在耻骨结节外下方形成肿块。而腹股沟疝在耻骨结节上方形成肿块股股沟斜疝和
直疝自腹股沟皮下环突出至阴囊或大阴唇,因此,腹股沟疝不会在大腿前面皮下形成肿块。股疝在老年女性中发病率高(男女比例约为1:3)。因女性骨盆较宽，股血管较细.尤其老年女性多次妊娠和退行性变,肌与筋膜更为薄弱松弛，故股环相对较大,易发生股疝。
股疝的嵌顿较常见。由于股环和隐静脉裂孔相对较小,且股环的边缘较坚韧,突入股疝疝囊内的肠管的静脉回流易受阻，而此时动脉血供受影响较小,从而导致肠管充血肿胀,继而整个血液循环障碍。因此,必须早期进行手术以防止嵌顿的肠管发生坏死。嵌顿性股疝松解术时,需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔动脉。
(3)有时股管内肿大的淋巴结可能会被误诊为股疝,但肿大的淋巴结质地较疝更硬。淋巴结的肿大可因其引流区的肿瘤或感染所致。
病例8-3
(1)根据患者疼痛的部位及MRI扫描结果提示,患者第5腰椎与骶骨之间出现椎间盘突出，突出的髓核压迫了与坐骨神经相关的神经根。
()坐骨神经起自L4-S3脊髓节段,为全身最粗大的神经，自梨状肌下孔出盆后，于臀大肌深面向下,经坐骨结节和股骨大转子连线的中点下降达股后区,从股二头肌长头深面下降,至腘窝上角分为胫神经和腓总神经两大终末支。坐骨神经本干在股后区发出肌支支配股后肌群。胫神经为坐骨神经两终末支中较粗大者,在胭筋膜深面自胭窝上角沿中线垂直下降至胭窝下角,在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行,至内踝后方分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底,分布于小腿后肌群及足底肌、小腿后面和足底皮肤。
坐骨神经痛是指坐骨神经支配区域的疼痛。疼痛出现在臀区,尤其是坐骨结节区域、大腿后部、小腿后外侧、踝及足背外侧的部分区域。值得注意的是,由于坐骨神经由腰髓和骶髓多个节段发出的神经根组成,不同部位的椎间盘突出可导致髓核压迫不同的神经根,因此,不同患者出现坐骨神经痛的区域也不尽相同。
(3)腰骶椎间盘向后外侧突出压迫坐骨神经,引起臀部疼痛,并沿坐骨神经的走行放射到大腿后部和小腿后面。患者在直腿抬高试验中感觉疼痛加重,是因为下肢伸直时牵拉了坐骨神经的缘故。患者在足背屈时疼痛加剧,是因为坐骨神经及其神经根被进一步牵拉所致。
病例8-4
(1)胭窝在膝关节的后方,其内由浅入深的结构有:胫神经、胭静脉胭动脉及其胭深淋巴结,窗的上外缘有腓总神经。由于胭动脉位于腘窝深面,紧贴胭平面,在发生股骨下端或胫、腓骨近端粉碎性骨折时,骨折碎片常可损伤胭动脉。由于腘动脉在腘窝下端分为胫前动脉和胫后动脉,因此,骨折时也可损伤上述分支动
脉。同时,还可损伤由胴动脉发出的一条或多条关节支。
胭静脉由胫前、胫后静脉汇合而成，与胭动脉伴行,位于动脉浅面,并与动脉共同包裹于血管鞘中。当腘血管损伤时,易造成动、静脉瘘。
()胫后动脉的搏动在内踝和足跟的中点处可触及。足背动脉(胫前动脉的延续)的搏动可在踝关节前方、拇长伸肌肌腱外侧触及。这些部位的动脉位置表浅,适于检查动脉搏动。本案例中如患者的动脉搏动消失则提示腘动脉或胫前.胫后动脉发生了损伤。
(3)在腘窝内胫神经较胸血管位置表浅,胫骨近侧端骨折时胫神经也可被伤及。胫神经的分支及分布:在腘窝内发出肌支至小腿三头肌;皮支(腓肠内侧皮神经)参与组成腓肠神经,腓肠神经与小隐静脉伴行,分布于小腿后区下部和足背外侧皮肤。胫神经的损伤可影响小腿后肌群以及足底肌，因而患者足不能跖屈，足内翻无力,不能屈趾;因小腿前外侧肌群的牵拉,使足呈背屈外翻状(即钩状足)。
由于腓总神经与腓骨颈的密切关系,使得腓骨颈骨折时易损伤腓总神经。腓总神经为坐骨神经的另一终末支,沿胆窝上:外侧界下降(无动脉伴行),经腓骨小头后方,绕腓骨颈分为腓浅神经和腓深神经.分布于小腿前肌群和小腿外侧肌群。腓总神经的损伤可影响到小腿外侧肌群(由腓浅神经支配)和小腿前肌群(由腓深神经支配),因而患者足不能外翻和背屈,足趾不能伸直。患者表现为典型的足下垂(足跖屈和轻微内翻)和跨越步态.
病例8-5
踝关节扭伤多发生于跖屈位.如下山、下楼梯等运动过程,使承重足过度内翻。扭伤一词通常表示韧带发生了一定程度的撕裂。严重的扭伤常会引起韧带纤维的断裂,致踝关节的不稳定。此病例患者在下楼梯时跌倒，足处于过度内翻位置.其体重施加于内翻的足部,造成踝关节扭伤和骨折。距腓前韧带可能部分或完全撕裂.甚至跟腓韧带和距腓后韧带也被伤及。通常情况下,胫、腓骨下端与内、外踝所形成的深窝将距骨牢固固定,当踝关节外侧韧带撕裂时,距骨被迫向外踝倾斜，导致腓骨外踝的骨折。
如果踝部受到相反方向的外力作用(即过度内翻),强健的内侧韧带可将内踝撕脱。如外力持续作用,还可使距骨发生倾斜.并使距骨和外踝向外侧移位。由于胫腓骨间韧带起到枢轴的作用,近侧胫腓关节近侧段的腓骨也可发生骨折。
该患者的踝关节损伤可能并不是Pott骨折。“Ptt-骨折-脱位"一词常用来泛指发生于内、外踝的骨折或骨折合并脱位。因此.轻度的Pott骨折伤及内、外踝(或一侧踝部和一条韧带);而重度的Pott骨折包括内、外踝和胫骨后缘(或内、外踝和一条韧带)。
病例8-6
(1)膝关节是人体滑膜最多、关节面最大和结构最复杂的关节,其周围有至少1个连于皮肤和深层结构之间的滑液囊。由于膝关节滑膜分布广泛且位于肢体较表浅部位,故遭受损伤和感染的机会较多。而膝关节周围的滑液囊中有4个与膝关节的滑膜腔相互交通,其中最重要的是位于股四头肌与股骨体之间的髌上囊,可超出髌骨上缘上方5cm左右,几乎与膝关节腔自由相通(见图8-16.图8-17)。外科中常将傧上囊作为膝关节腔的一部分。本案例患者在距髌骨底近侧约4cm处被刀刺伤,引起了髌上囊感染,由此蔓延至膝关节腔内。
()髌上囊感染后,滑膜充血、水肿,渗出增多、髌上囊积液。由于髌上囊与膝关节滑膜腔相通，膝关节腔内滑液量也可能增加。本案例出现浮髌试验阳性,提示右膝关节腔内出现积液。此时可在膑骨两侧缘中点,行关节腔穿刺抽液检查,还可注射药物以治疗膝关节的病理改变。
病例8-7
(1)踝管位于踝关节内侧,踝管内通过的结构有:胫骨后肌腱及腱鞘、趾长屈肌腱及腱鞘、胫后血管、胫神经、趾长屈肌腱及腱鞘。因而患踝管综合征时上述结构将被累及。
()踝关节内侧反复扭伤,使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎,腱鞘肿胀、肥厚，从而使踝管相对狭窄,由于管内压力增高,产生胫神经受压等症状。而胫神经穿踝管至足底后.随即分为足底内、外侧神经。因而产生了足底麻木、蚁行感等症状。
病例8-8
(1)股骨颈的上下径较前后径大1/3,老年人因骨质疏松,股骨颈中部骨密度减低.轻微外伤或肢体突然扭转,都可能引起股骨颈骨折。本案例患者要跌倒时，为了支撑身体、她可能会施一扭力作用于一侧髋部，从而使股骨最脆弱的部分(即股骨颈)骨折。骨折发生后该患者跌倒在地,骨折并非其跌倒的结果而是跌倒
的原因。
()股骨颈骨折的特征性症状.体征就是伤腿的外旋和缩短。外旋是由于股骨头与股骨体分离而使下肢的承重轴改变所致。下肢缩短则是由于连接股骨和髋骨的肌痉挛,将骨折远端向近端牵拉的结果。
(3)微关节的关节囊坚韧致密,其附着形式对临床有一定意义。其上:端附于髋白周缘,下端达股骨颈，前壁附于转子间线，包绕股骨颈全长.后壁仪包绕股骨颈内侧/3.故股骨颈骨折分为囊内骨折(股骨头下和颈中部)和囊外骨折(基底部)。股骨头的血供主要有三个来源:支持带动脉(由旋股内、外侧动脉发出)、股
骨滋养动脉及股骨头韧带动脉(由闭孔动脉发出).其中支持带动脉是股骨头动脉的主要来源。股骨颈骨折时支持带动脉可能断裂。股骨头韧带内的动脉可因发育不全而缺如,即使存在,其血液也仅供股骨头凹周围的有限区域,故股骨头的血供比股骨颈少。另外,沿股骨颈行走的动脉非常脆弱,局部的水肿或股骨颈骨折均会损伤上述血管。一般来说,囊外骨折时股骨头血供来源较丰富,骨折易愈合;囊内骨折时营养股骨头的血供越容易被破坏。
本病例患者骨折发生在股骨头下,属囊内骨折,近侧端的血供常被破坏,因而更易发生骨不连和股骨头的缺血性坏死(由于血供缺乏引起近侧端骨折碎片的坏死和崩解)。
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