导语股骨头坏死也称为股骨头缺血性坏死或者股骨头无菌性坏死，是多种原因引起的股骨头区缺血、细胞坏死，进而出现骨结构和力学功能改变，在负重区出现软骨下骨折、股骨头塌陷，最终导致严重的关节炎，引起髋关节疼痛和功能障碍的疾病。这种疾病可发生于任何年龄，但以20-60岁最多，无性别差异。开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，可导致终身残疾。本期科普讲堂请来了杭栋华医生为大家讲解股骨头坏死。一、股骨头坏死常见的危险因素1.创伤因素：股骨颈骨折与髋关节脱位。2.非创伤因素：酒精、哮喘、凝血障碍性疾病、化疗、类固醇激素、糖尿病、痛风、高血压、高血脂、肝脏疾病、器官移植术后、胰腺炎、放射线暴露、吸烟、肿瘤等。3.长期或大量应用糖皮质激素占43%。4.减压病、潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。5.其他：动脉硬化、肥胖症、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏死。二、股骨头坏死的主要症状1.患侧疼痛疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年以上。行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但有时找不到痛点。2.关节僵硬与活动受限患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 3.跛行为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。4.患侧臀部皮肤温度低于正常温度，个别患者患肢畏寒。三、股骨头坏死的诊断诊断股骨头坏死要依据影像学，股骨头坏死的影像学表现与病变的轻重及病理进程相关，病理改变决定影像学多样化。1.X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点，作为股骨头坏死的基本检查方法。早期X线片可没有阳性发现，晚期股骨头出现塌陷，变形，半脱位，关节间隙变窄。2.CT扫描对判断股骨头内骨质结构改变优于MRI，对明确股骨头坏死诊断后塌陷的预测有重要意义，早期股骨头坏死，CT片可表现为正常。提示MRI可早期发现骨坏死灶，能在X线片和CT片发现异常前做出诊断。MRI可在发生骨坏死后3-5天发现骨坏死灶，是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的“金标准”，准确率可达99%。放射性核素骨扫描（ECT）也是能做到早期诊断的检测手段。但ECT诊断股骨头坏死的敏感性不如MRI，但当体内有金属物存在不适宜做MRI检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT能体现出特殊的价值。四、股骨头坏死的治疗根据股骨头坏死的病期治疗方案如下：1.早期病人可接受非手术治疗：药物治疗、高频磁场、体外震波、高压氧、保护性负重等；2.中、晚期的病人应接受手术治疗：髓心减压、自体骨髓干细胞移植、经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压植骨术、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术、截骨术、血管介入等。3.终末期：人工关节置换术。1.并非所有股骨头坏死均需手术治疗，对坏死面积小于15%，或虽然大于15%而小于25%的非负重区坏死且无症状者可不治疗，只需严密观察即可。2.常用的方法有：药物治疗、高频磁疗、体外震波、高压氧和保护性负重等。坏死面积大于30%应密切观察。具体治疗方案如下1药物治疗1.改善局部血循环的药物：靶向前列腺素E—有强烈扩张血管、抑制血小板凝聚、改善红细胞变形能力的作用。川芎嗪—中药，此药可抑制血小板释放，减轻血管炎性反应，解除血管平滑肌痉挛，降低全血和血浆黏度及红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原的产生。2.抗凝药物：低分子肝素（速避林）—有抗凝血、降低血液黏度、提高纤维溶解能力的作用，被广泛用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。3.降脂药：他汀类降脂药—可改善脂类代谢、降低血脂、减少或避免骨内血管脂肪栓塞。但该药对肝脏有毒性，长期使用应慎重。4.抗骨质疏松药：阿仑磷酸钠—通过抑制破骨细胞活性，对防止股骨头塌陷有较好疗效。5.其它药物：非类固醇抗炎类药物—缓解关节疼痛等症状，利于恢复关节功能，防止产生关节畸形。保护关节软骨类药物—有修复关节软骨的作用，保护及延迟关节软骨的破坏。2物理治疗（理疗）1.高频磁场：磁疗对促进骨折愈合是一种行之有效的治疗方法，其机制可能是改善局部血微循环，提高成骨细胞的活性，促进骨折愈合。高频螺旋磁用于股骨头坏死的治疗，可改善微循环，促进血管向坏死灶长入，对缓解疼痛症状有较好的疗效，可作为治疗早期股骨头坏死的辅助手段。2.体外震波：目前在临床上主要应用于泌尿系统和肝胆系统结石的体外碎石。近年来将其应用于治疗早期股骨头坏死。利用其可将股骨头坏死灶边缘的硬化带造成微骨折的特点，消除硬化带对坏死灶修复血管长入的阻挡作用，从而促进修复。3.高压氧：以色列学者报道用高压氧疗法治疗I期股骨头缺血坏死，患者在高压氧舱内用面罩吸入%氧气，在2～2.4个大气压下持续90分钟／每日，每周6次，共治疗次。4.保护性负重：扶拐行走是否可有效避免早期坏死股骨头塌陷尚有争议，但多数学者认为扶拐行走对股骨头有一定的保护作用，故多主张患者扶双拐行走，但不主张用轮椅，因为可发生废用性骨质疏松。3保存股骨头的手术治疗，简称保髋治疗对于骨坏死已进入II期坏死面积大于30%者，非手术治疗的疗效是不好的，此时应采取保存股骨头手术，可望取得良好疗效。1.髓芯减压术（1）治疗非创伤性股骨头缺血性坏死作用主要有两方面：①降低骨内压，阻止病程进一步发展。②促进血管再生，促进股骨头修复。要提高其疗效应从两方面入手：提高早期ONFH的诊断率，在骨发生坏死以前的骨髓水肿阶段及骨内压增高开始阶段即行中心减压术，阻断病变进一步发展。（2）髓芯减压术可刺激血管再生，若能结合其他促进股骨头隧道内血管再生及骨形成的治疗，必将加快股骨头的修复，提高疗效并扩大适应证。2.自体骨髓干细胞移植：此法由法国学者首创，每次抽取毫升左右骨髓，经细胞分离器分离出骨髓细胞，压缩至7～10毫升，利用X线透视或导航引导下细针对骨坏死区多处穿孔此方法的优点是创伤小，可以早期下地。缺点是如骨坏死界限清楚且已呈囊性改变者，疗效不好。医院率先开展，取得良好的效果。3.经股骨头颈开窗、减压区灯泡状减压植骨术：此种方法适用于坏死界限清楚，坏死区靠近关节面，坏死面积大于15%～30%以上的II期或III期早期中青年患者。在X线引导下，通过髋前小切口（5厘米左右）将坏死骨刮除，打压将自体骨，人工骨，BMP2等植入。4.带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术适用于中期坏死。目的是提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法很多，代表性的有带缝匠肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等，目前上海六院开展最多。5.截骨术对部分年轻患者（小于45岁），坏死灶位于负重区，而非负重区无骨坏死，则可通过经股骨粗隆旋转截骨术或内翻与外翻截骨术，使坏死灶移至非负重区，而将正常软骨面转至负重区，以保护股骨头不塌陷。此类手术的要求使关节活动度较好，医师有经验，才能取得较好疗效。4终极治疗方法：人工关节置换术。1.表面置换术2.双极头半关节成形术3.人工全髋关节置换术总结股骨头坏死是一种不可逆转的疾病，重在预防！早期发现和治疗有助于保髋。当病情进展到晚期，选择合适的手术治疗是缓解疼痛、改善功能的有效手段。杭栋华，博士，主治医师，长期从事股骨头坏死的基础与临床研究。曾获得2项以股骨头坏死为研究目标的“国家自然科学基金”资助，发表中英文文章数篇，曾在比利时举行的ARCO大会上就股骨头坏死发表专题大会演讲。近2年列入上海市卫生与计划生育委员会优秀青年医师资助培养计划和上海交通医院卓越医师培养计划。每周一晚7:00为“院前急救系列”讲座，每周五晚7:00为“健康管理系列”讲座，每周二、周三或周四晚7:00自由选题科普时间！更多医学科普文章，请
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