来源吴言,杜国庆,杜佩等.膝关节软骨及滑膜病变：超声诊断的常见误区与鉴别思路[J].中国组织工程研究,,19(15):-.摘要背景：膝关节作为人体最大而最复杂的关节,其滑膜和软骨疾病是长期困扰患者的常见病之一，但是超声诊断与临床医生常受到一图多病或一病多图的困惑。目的：回顾膝关节软骨及滑膜病变超声诊断的误诊病例，总结出它们常见误区及鉴别思路。背景：通过对年至年在膝关节软骨及滑膜病变超声诊断的误诊病例进行系统回顾分析，归纳总结其常见误区及相应的鉴别思路和方法。结果与结论：高频超声在膝关节软骨及滑膜病变上有6个方面最易产生“误区”：①软骨退行性改变。②滑膜钙化。③滑膜病变回声强度。④滑膜血流情况。⑤滑囊积液。⑥累及膝关节内其他结构。高频超声通过动态及双侧对比观察膝关节病变，警惕“误区”，掌握鉴别思路和方法，是诊断软骨及滑膜疾病的一种很有价值影像学方法。研究方法膝关节滑囊部位众多、宽阔复杂，可分为前区、内侧区、外侧区和后区，前区有髌上囊、髌前皮下囊、髌下浅囊和深囊(图1)；内侧区主要指鹅足滑囊，它位于缝匠肌、股薄肌、半腱肌腱深面与胫侧副韧带之间的滑囊；外侧区滑囊位于腘肌腱、股二头肌腱旁；后区滑囊位于半膜肌腱及腓肠肌内、外侧头肌腱旁；一般与膝关节腔相通的滑囊有髌上囊、腘肌腱滑囊及腓肠肌内侧头肌腱滑囊。膝关节滑膜覆盖整个关节囊和滑囊内面及软骨边缘，滑膜病变多种多样，可表现为同图异病或同病异图。回顾分析12年来膝关节软骨及滑膜病变超声诊断的误诊病例，结合文献报道中常见的误诊原因，归纳总结出膝关节病变超声诊断中的若干误区，以供同行们借鉴。结果软骨退行性改变正常膝关节软骨在高频超声上呈覆盖于骨质表面的“高-低-高”三层结构(图2)，表面高回声轮廓线是由软骨-滑液腔界面形成，软骨下骨界面则形成了深面高回声线，而软骨则呈低-无回声，易被初学者诊断为关节积液。国际软骨修复协会(InternationalCartilageRepairSociety，ICRS)提出软骨分级标准为0-4级，0级:正常软骨；1级:接近正常，表面凹陷(1A)，表面裂隙(1B)；2级:病变范围小于软骨厚度的1/2；3级:软骨缺损超过软骨厚度的1/2；4级:全层软骨缺损，病变腐蚀软骨下骨板。许多疾病均会引起软骨退变，如类风湿性关节炎(图3)、骨性关节炎等，当软骨病变严重脱落时，常导致软骨下骨质暴露、受损(图4)。滑膜钙化超声对钙化具有高度的敏感性，对强回声的钙化或骨化灶及关节游离体具有独特的诊断优势，常作为诊断疾病的重要依据。膝关节滑膜病变内钙化可分为斑块状粗大钙化和颗粒状小钙化两种形态。斑块状粗大钙化声像图上呈斑块状强回声，形态不规则，后方多伴声影，常见于滑膜软骨瘤病及钙化性滑囊炎(图5)。滑膜软骨瘤病(图6)为临床罕见的一种常累及单侧滑膜组织的疾病，其主要病理学特征是在滑膜组织内出现骨或软骨组织的小结节。早期，软骨结节未形成钙化或骨化，也未脱落形成关节游离体时，超声表现为低回声团块，易被误诊为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。当软骨小体形成后，超声上即出现颗粒样钙化，此时与滑膜肉瘤(图7)的微钙化很难鉴别，需要参考其他声像图特征。当软骨小体进一步骨化连接成片时，超声上表现为斑片状粗大钙化，如发生在滑膜内此病不难诊断，但注意与慢性肌腱病中的钙化相鉴别，后者钙化发生在增厚的肌腱内。滑膜病变回声强度在滑膜疾病的早期，滑膜下结缔组织的增生并不显著，故在超声上表现为略低回声的增厚滑膜(图8a)。当病情进展，滑膜受到反复炎症刺激后，可导致滑膜及滑膜下结缔组织纤维增生，超声上表现为增厚滑膜低回声内出现较小的高回声区(图8b)，甚至表现为增生滑膜大部分呈中高回声(图8c)，高回声区的出现常提示长期慢性滑膜炎。滑膜血流情况超声对于血流十分敏感，能够有效的分辨出组织内的血流信号。在受到炎症刺激后，滑膜下组织内的血管成分可因炎性因子的刺激而增生，如类风湿性关节炎中滑膜明显增生伴大量血管翳形成(图9)。大多数滑膜恶性肿瘤，由于其生长所需，及其独特的病理变化，瘤体内部血流多较为丰富。但在一些良性滑膜病变中，亦可见到不同程度增生的滑膜下血管组织。滑膜血管瘤(图10)是一种少见的良性血管疾病，起源于滑膜下层的间充质。其病理表现为关节内局限性或弥慢性肿物，为海绵状的增生血管组织，呈分支状。在超声上病变表现为低至中强回声的软组织肿块，有时可见丰富血流信号。滑囊积液滑膜积液是滑膜组织对损伤的炎症性反应。滑膜损伤后，局部充血、水肿、白细胞及纤维素渗出，当渗出速度超过代偿性吸收速度时，积液形成。临床上滑膜积液成分的分析对于疾病的诊断有着十分重要的意义。超声是诊断膝关节积液的最佳方法，声像图上呈无或低回声区(图11)。关节积液常常为非特异性，并不一定都表示滑膜炎症。大多数膝关节滑膜病变均合并髌上囊或关节腔积液。骨关节炎，关节急慢性损伤、感染、关节置换术后、全身性疾病(如风湿病、痛风)等，均可出现关节积液。当髌上囊内滑膜弥漫性增生呈较低回声时，声像图上酷似积液(图12)。增大仪器增益常能显示增生的滑膜组织，另外，通过挤压扫查可鉴别积液与低回声的增生滑膜。滑囊积液伴有其他回声，对滑膜病变具有重要的提示价值。①积液内出现细小碎屑回声，探头加压，可见其缓慢移动，常代表滑膜组织碎片。②积液内出现较大碎屑样回声，探头加压可见移动，如患者有发热病史，应考虑化脓性关节炎(图13)。③创伤性滑膜炎早期，滑囊内大量新鲜积血时，声像图表现为滑囊内充满密集细小点状回声(图14)。积液内出现较低回声、不规则团块，则应考虑血凝块回声(图15)，如血凝块机化时，团块将出现高低混合性回声或高回声(图16)。④积液内出现高回声团堆积呈绒毛状突起，探头加压不移动，但可被压缩，可见于一种罕见病变-滑膜树枝状脂肪瘤(图17)，此高回声团系滑膜下脂肪浸润引起，CT或MRI检查时可显示病变内的脂肪成分，则更有助于确诊。累及膝关节内其他结构临床常见的恶性滑膜病变滑膜肉瘤是一类恶性程度较高的软组织肿瘤，好发于四肢近关节旁，其组织来源是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤。在超声上多表现为圆形或分叶状肿块，其内回声多与肿物病理组成相关，可呈低回声区、不均匀回声区等。综上所述，由于膝关节软骨和滑膜病变的复杂性和多样性，超声上常会出现同图异病或异图同病的情况，掌握疾病的病理发展过程，熟练识别以上“误区”将有助于明确疾病的诊断。
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