“股骨头坏死”专题问答
关于股骨头坏死，你想知道的都在这里：
问：什么是股骨头坏死？为什么会得股骨头坏死？喝酒会导致股骨头坏死吗？股骨头坏死必须换髋吗？双侧坏死可以同时换吗？……
有关于股骨头坏死的各种问题，今天为你一一解答！
问：什么是股骨头坏死？
答：股骨头坏死又叫股骨头缺血性坏死，它既是一个动态变化的病理过程，又是本病的最终结局。股骨头因为各种原因导致血供中断，骨髓成分结构改变及骨细胞死亡，其后坏死区修复-损伤相继出现，最终导致负重区（包括坏死区）塌陷、变形，引起髋关节出现功能障碍。
问：股骨头坏死的常见原因是什么？
答：创伤:由于髋部外伤后，股骨头或股骨颈颈骨折，髋关节骨折或脱位，或既没有骨折，又没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。
非创伤：(1)激素型：长期或大量应用糖皮质激素占43％；(2)酒精型：酒精中毒；(3)减压病、潜水、飞行人员在高压情况下，血液和组织中溶解的氮增加，环境压力降低时，已溶解的超量氮需逐渐经由肺部排出，若压力降低过快，氮气来不及排出，即在体内游离出来，形成气泡，产生气体栓塞，气体栓塞在血管，血流受阻，股骨头局部血供变差，缺血坏死。其他：高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏死。
总的来说，任何能够导致股骨头血供中断或受损的因素，均可导致股骨头坏死。
问：股骨头坏死的主要症状有哪些?
答：1、患侧疼痛。疼痛是最早出现的症状。疼痛可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，但间歇时长可达一年以上。行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛点。
2、关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。
3、跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。
4、患侧臀部皮肤温度低于正常温度，个别患者患肢畏寒。
5、体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。
6、X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。
问：怎样早期诊断股骨头坏死?
答：股骨头坏死的治疗效果与病情轻重、发现早晚、病程分期有很大关系，病变发现越早，病情越轻，治疗效果就越好，因此股骨头坏死应做到早期诊断和早期治疗。股骨头坏死早期诊断要遵循如下原则：
(1)凡20-50岁的成年人，腹股沟或髋部疼痛，并向大腿放散(或一侧膝痛活动后髋痛)，缓慢地进行性加重，夜间疼痛明显，经一般药物治疗无效，且有过髋关节外伤史、酗酒史、应用激素史或合并其它引起股骨头坏死的诱因和疾病者，应首先考虑本病。
(2)对所有腰腿痛患者进行体检时，应常规检查髋关节功能，如发现患侧髋关节外展，内旋受限，应怀疑本病的存在。
(3)对股骨颈骨折患者应随访至伤后3～5年如发现股骨颈高度递减，钉痕现象及囊性变，并有临床症状，应考虑本病。
(4)对可疑病例必须首先拍摄髋关节正位和蛙式位X线片，如无异常，应严密观察或进一步行CT、核磁共振（MRI)等检查。MRI在诊断早期股骨头坏死方面具有很高的敏感性和特异性，在X线片出现阳性征象前即可发现早期坏死的影像学表现。
问：为什么骨坏死容易发生在股骨头？
答：人体在任何部位都可能发生骨坏死，仅就缺血性坏死已经发现40余处，而股骨头坏死发生率最高，这主要由生物力学和解剖学方面的特点来决定的。因股骨头为终末血管呈扇状20--25支，在头颈交界形成动、静脉环，其来源于旋股内外动脉。
（1）负重大。髋关节是人体最大的关节，支撑着整个躯干的重量，头与臼之间压力必然增大，长期保持着这种较大的压力，不但容易造成结构上的损伤，而且影响局部的血液环。
（2）剪切力。髋关节不同于其它负重关节那样两骨端关节力线垂直，股骨干与股骨头颈之间形成度的角，躯干的重力是由髋臼通过股骨头，颈移行至股骨干，力线不垂直，就形成了剪切力。因此，头颈所承受的生理压力要比其它关节大得多。
（3）活动范围大。髋关节的活动范围仅次于肩关节，伸展、内收、外展、旋转等。能完成各轴向运动，损伤的机会也较多。
（4）血供少。股骨头的血供主要来源于旋股内侧动脉的深支，血管的吻合支量少且薄弱，当一支血管被阻断而另一支不能及时代偿时，即会造成股骨头的供血障碍。
问：得了股骨头坏死后一定会残废吗？
答：股骨头坏死是否会残废与坏死的程度、部位及治疗的情况有明显差别。如果坏死范围较小，治疗及时，没有明显的塌陷情况，完全可以避免最终致残的可能。但是，如果患者不能及时的诊断，乱服用一些含有激素的治疗药物，或者继续大量长期喝酒，进行不正当的活动锻炼，出现大面积的坏死是不可避免的。治疗不当还可以出现塌陷，如果出现后期股骨头塌陷、碎裂，股骨头将变成扁平状失去同心圆结构、关节间隙变小、肢体短缩，髋关节活动明显受限，严重者髋关节功能完全丧失。
问：有哪几种放射影像学可供评估股骨头坏死？
答：目前常用的有X线、ECT（放射性核素扫描）、CT（计算机体层摄影）、MRI（核磁共振），对于股骨头缺血性坏死的诊断与疗效评估各有优缺点。X线片价廉普遍，可以对股骨头缺血性坏死进行宏观评估；CT可通过断层扫描，明确坏死的范围和坏死区的形态；MRI对于缺血灶十分敏感，早期在X线无异常表现但有症状的患者，应行MRI检查，尽早明确是否出现坏死；ECT可以评估股骨头血流动态的变化，以作治疗前后的对比。因此在临床上，X线、CT、MRI都是十分必要的影像学检查。
问：股骨头坏死为什么会出现膝部疼痛?
答：股骨头坏死主要表现为髋关节功能受限，腹股沟中点压痛，而有些患者却出现膝部及大腿的内下方疼痛，主要原因来自神经的传导作用。髋关节周围有两组神经，前面是股神经，内侧有闭孔神经，股神经来源于腰2～腰4，是腰丛的大分支，在腰大肌与髂腰肌之间下行，行腹股沟韧带下面，在股动脉外侧入股三角，然后分出许多分支支配股四头肌和缝匠肌以及大腿前面的皮肤。闭孔神经起源于腰2～腰4，出大腿根部内侧，又分肌支和皮支。肌支主要支配大腿内收肌群，皮支主要分布于大腿内侧面下部皮肤。由于股神经和闭孔神经既支配了髋关节又同时支配了膝关节，当髋关节出现病变时，可刺激神经，通过同脊段反射作用而出现大腿内侧及膝部疼痛。
问：股骨头坏死临床常用治疗方法及适应症?
答：1、非手术治疗（保守治疗）
①避免负重：包括部分负重及不负重，仅应用于塌陷前的股骨头坏死，即FicatI期及Ⅱ期，从文献报道看，单纯采取避免负重的治疗方法效果并不理想，成功率低于15％，而对于病变位于股骨头内侧的A型股骨头坏死可考虑应用这一方法。
②药物治疗：包括非甾体类抗炎药，促进局部血液循环药，增加骨量药，抑制破骨细胞活性药，以及正规的具有活血生骨作用的中药汤剂、中成药等。应用药物治疗股骨头坏死的报道较少，总之药物治疗效果尚不能肯定，但因其无创性，仍是一个重要的研究方向。
其他治疗方法：如电刺激治疗、放血疗法、高压氧治疗等，报道不多，效果有待进一步确定。
2.手术治疗
(1)髓芯减压：髓芯减压治疗股骨头缺血性坏死的理论依据是骨坏死区骨内压增高理论，通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血流，而且髓芯减压可刺激减压隧道内的血管生长，促进坏死骨的爬行替代。
(2)植骨术：植骨术包括自体松质骨移植、自体皮质骨移植、异体骨移植、软骨移植，可结合中心减压、电刺激、截骨术等其他治疗方法。其中自体松质骨及皮质骨移植应用较多，自体松质骨具有良好的诱导成骨作用，可促进坏死股骨头的修复，皮质骨在股骨头修复过程中对坏死区域的关节软骨及软骨下骨起支撑作用。
植骨方法包括在中心减压后植骨，在头颈交界处开槽植骨，在股骨头关节软骨开窗，掀开软骨植骨后将软骨复位等。植骨术可用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期病人及中心减压失败的病人。这一方法近期疗效较为肯定，远期疗效尚有争议，但借助骨移植加速股骨头修复，缩短卧床时间是值得肯定的，结合生长因子、电刺激等促进骨愈合的方法可提高其疗效。
(3)带血供的骨移植：带血供的骨移植方法较多，移植骨可来自髂骨、大转子或腓骨，可带肌蒂或带血管蒂，带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。
（4）截骨术：截骨术的目的是改变股骨头主要负重区，以正常骨代替坏死骨成为主要负重区。这一方法包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨等，也可结合植骨术治疗，主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的病人。
(5)髋关节置换术：对于晚期FicatⅢ期或Ⅳ期病人，全髋置换术是最佳选择。
如何选择手术治疗的适应症？
答：对于那些有较严重的心脏病、糖尿病、脑血管病变、凝血机制等病变是其严格的禁忌症，对于身体状况不能够承受较大的创伤、有感染迹象、严重感冒等情况可以谨慎选择。不同类型的手术其适应症也有所不同：
（1）髓芯减压术多适用于FicatⅠ期和Ⅱ期出现硬化性股骨头坏死而没有明显塌陷的早期股骨头坏死，如果适应症选择正确，本法仍为一种简单而有效的治疗方法。
（2）死骨清理，打压植骨术可以明显诱发坏死区域的血管再生与新骨形成，对创伤性股骨头坏死的Ⅱ期和Ⅲ期患者，有防止塌陷的效果。配合异体腓骨棒支撑更能加强股骨头、颈部的抗压能力，现已越来越多的被使用。
（3）带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术适用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。目的是提供血运丰富的骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。
（4）股骨转子间截骨术适用于Ⅱ期、Ⅲ期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。
问：股骨头坏死患者是否应绝对卧床休息?
答：许多患者以为患了股骨头坏死不能够负重、就意味着卧床休息，这种想法是不对的。股骨头坏死的形成是各种原因引起的局部缺血，坏死形成后，由于疼痛等原因限制了活动，导致肌肉收缩力下降，关节活动障碍等一系列变化。在此基础上，更减少了活动、这样形成了恶性循环，最终导致局部血液循环障碍，坏死继续发展。由此看来，患病后不活动的思想是错误的、通过活动既改善了血液循环，又可预防并发症的发生，有利于股骨头的修复，但功能活动时注意在不负重或保护性负重的前提下进行，辐度不宜过大，用力不可过猛。
问：什么是带血管蒂骨瓣移植术？效果如何？
答：带血管骨瓣移植术又称为“活骨移植”，指在坏死区植入带有血供的骨块，一旦血管吻合后，血供便重新建立。较常用的有：带缝匠肌蒂髂骨瓣植入术、带旋股外侧血管升支的髂骨瓣转移术、带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术、带旋髂深血管的髂骨瓣转移术。临床研究证实，带血管蒂的骨瓣移植为病变部位提供了存活骨块、成骨细胞和骨诱导的生长因子，提供丰富血运，扩大坏死骨小梁贴敷性，新骨形成，加速骨组织修复。
问：什么情况下采用人工关节置换术？
答：人工全髋关节置换术适用于股骨头坏死后期患者，对于Ficat分期中Ⅳ期患者，有明显的关节活动功能障碍，严重的疼痛，头变形明显或者头颈吸收较多，生活质量极差者适用。
问：老年股骨颈头下型骨折为什么要行关节置换术？
答：老年股骨颈骨折，尤其是头下型及粉碎型骨折，因不愈合及股骨头缺血性坏死发生率高，现在临床治疗多采用人工股骨头置换术。人工股骨头置换术对股骨颈骨折患者无论是新鲜的、陈旧性的或病理性的均适宜，对年龄较大和身体条件差的患者经内科治疗调整后，在能耐受手术的前提下，人工股骨头置换术应为首选的治疗方法，以免因长期卧床而引起肺炎及褥疮等并发症。早期行人工股骨头置换有利于提高疗效，一般在骨折后1周内进行最好，但陈旧性骨折及年龄小于65岁且健康状况较好的患者，临床认为还是行人工全髋置换为宜。术后病人早期离床活动，可预防卧床并发症的发生。
问：全髋关节置换可以双侧同时进行吗？
答：完全可以，只要患者自身条件允许，双侧同时置换比分两次置换所需要的费用更少，且不用经历第二次手术的痛苦。但并不是每个人都适合同时置换，术前需要根据例如心功能、肺功能等各项指标完整评估后决定。
问：什么是支撑疗法？
答：支撑疗法包括植骨支撑疗法和器械支撑疗法。植骨支撑疗法是经股骨颈后侧开一骨槽，并伸向股骨头内，去除死骨，在股骨头空腔内植入髂骨骨髓团，借助金属棒击压，将塌陷部顶起，在植入髂骨条后，植入髂骨柱和带股方肌蒂骨柱。器械支撑疗法采用体内髋关节撑开器，减少髋臼与股骨头之间的压力，并在治疗期间仍能满足人体规范动作的新型内固定装置。
问：股骨头缺血性坏死的临床治愈标准如何？
答：股骨头缺血性坏死的临床治愈标准由以下几个方面去评定：
(1)股骨头基本圆形，死骨与囊泡样改变完全消失，但有小区软骨成骨，骨密度增高不均匀。
(2)去拐一年以上，日常生活无不适反应。
(3)髋关节功能：屈曲80度、外展25度、内旋10度、外旋10度、内收10度、后伸5度。
(4)治疗后经3年以上观察，无发作性疼痛。
(5)ECT三相骨扫描，动脉血流通过时间接近正常，仍有轻度瘀血，成骨活跃，呈浓集现象。
问：术后何时能下床活动?
答：对于病灶清除术，多条血管植入及肌骨瓣植入术的患者，一般四周后疼痛明显减轻，肌力开始恢复，便可拿掉牵引物下床活动，由坐位到站位逐步过渡。下床活动要注意患肢不可负重，功能锻炼时要遵循医生的指导，不可急于求成过度劳累，也不可怠情，延误训练良机。至于骨盆截骨延长及髋臼加盖术的病人则推迟4周以上，股骨颈重建术后则推迟3个月以上，需X线片显示骨痂明显生长才可，因为即使患肢不负重，下肢在摆动时也有一种剪力，不利于头颈愈合。
问：康复治疗的目的和意义？
答：对于股骨头缺血性坏死中晚期患者手术治疗是首选的疗法，但手术治疗也有一定的局限性，无可避免地会产生一系列的副作用，如组织炎症、水肿、粘连、疤痕形成。它既不利于促进骨痂生长，又限制了局部的活动，且术后的牵引制功，也易致肌肉萎缩，肌力下降，关节活动度降低，不利于关节功能的恢复。为了解决这些问题，必须进行术后康复，它既可以纠正手术的负效应，又延伸了手术的正效应。物理治疗对处理组织的炎症、水肿、粘连、疤痕、改善血运都有帮助。现代康复医学的运动疗法，能逐步恢复关节的活动功能。总之，术后康复改善了肢体血运，促进骨质修复，恢复关节活动功能，提高了手术疗效，缩短疗期，是必不可少的一个环节。
关于股骨头坏死的问题还有很多，篇幅有限不能一一解答。然而疾病的诊断和治疗，也不能单纯依靠科普和讲解，最安全有效的还需具备专业知识技能的医生决策。如果还有更多关于“股骨头坏死”的问题，或者您身边有心存疑惑的亲戚、朋友，可以来杜主任门诊，请专家为你答疑解惑。
杜主任门诊时间：周一上午、周五下午；门诊地点：医院
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