股骨转子间骨折是很多高龄及超高龄老年人多发的疾患。由于长期的卧床或手术，给患者带来极大的痛苦，甚至付出生命的代价。现如今随着对本病的研究进展，如何缩短病人的卧床时间，减小创伤，最大限度的恢复肢体功能已成为目前治疗本病的重要原则。
近年来我院骨一科采用人工髋关节置换的方法治疗超高龄老人粉碎性股骨转子间骨折，或股骨转子间骨折伴有其它髋部病变的老年患者，不仅满足骨折的牢固固定，而且改善了髋关节的功能，治疗了髋关节的合并症，缩短了骨折愈合的时间，减少了卧床时间，为患肢的功能重建创造了条件。
病史回顾85岁的许奶奶于入院前1天，走路时不慎滑倒致左髋部受伤，来我院就诊。许奶奶属超高龄人群，患有高血压、脑梗塞、慢性阻塞性肺病等基础疾病，身体基础条件差，既往6年前因左股骨转子间骨折行钛板内固定手术治疗，术后左股骨转子间骨折骨不愈合。经接诊医生详细查看分析病情后，以“左侧股骨转子间骨折术后骨不愈合，左股骨上段内固定远端骨折”收住骨一科。
家属一度想要保守治疗。但是老年人股骨转子间骨折十分痛苦，保守治疗意味着要长期卧床，也将会带来一系列的并发症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等等。很多老年人髋部骨折最后都是死于并发症。据统计老年人髋部骨折保守治疗的死亡率高达30%。
术前X线片及三维重建CT可见
左股骨中上段自内固定装置以下骨折
左股骨转子间骨折术后骨不愈合并假关节形成
手术回顾入院后完善各项术前检查，请相关科室会诊评估手术风险，无明显手术禁忌症，骨一科副主任医师王徐龙、主治医师要鹏诊疗团队仔细检查患者后，并与家属积极沟通，最终确定手术方案。于入院后3天，在手术麻醉科主任医师脱立雄麻醉下为患者实施左侧生物型加长柄人工股骨头置换及左股骨上段环抱器内固定手术治疗，整个手术过程十分顺利，达到了预期效果，减少了患者的痛苦，病人及家属对治疗效果十分满意。
手术经过术中见左股骨近端锁定钛板松动，骨折未愈合，假关节形成，发现断钉一枚，钛板远端骨折，拆除钛板及断钉。
使用股骨记忆合金环抱器固定股骨上段骨折，保留股骨距1.5cm截骨并摘除股骨头，使用自制钛缆固定大转子及小转子碎骨块，置入远端固定一体式生物加长柄人工股骨头。
术中“C”型臂透视见假体位置良好，骨折复位良好，术中屈曲内收髋关节无脱位。
术后复查X线片见假体位置良好，骨折复位良好。
术后情况术后第1天
患者在家属搀扶下
下床功能锻炼
术后第2天
患者使用助行器在家属保护下自行功能锻炼
术后第5天
患者在病房内助行器
辅助功能锻炼
术后第7天
患者助行器辅助完全负重
在楼道功能锻炼
术后第10天，许奶奶生命体征平稳，伤口愈合良好，活动量逐渐增加至每日4次，每次30分钟，无并发症发生。
手术适应症股骨转子间骨折行人工关节置换需严格把握适应征：
基础疾病较多，全身情况较差，长期卧床风险较高的高龄及超高龄患者
病人在骨折前就已经患有股骨头缺血坏死或骨性关节炎等髋关节疾病，可选择全髋置换同时解决骨折和疾病两个问题
内固定失败的病例，再次内固定时很难获得足够的稳定性，关节置换可作为一种补救措施
当骨质疏松非常严重时，内固定的可靠性受到质疑，此时也可以考虑股骨头置换术
手术讨论骨折的复位紧邻股骨颈基底切断外旋肌群并向外翻转，保护坐骨神经。大转子骨折后受臀中小肌的牵拉向上、向后移位，应仔细辨别，避免误切臀中肌，造成不必要的损伤。我们的经验是将一把骨钩放在梨状窝处，将大转子向前、向远端牵开，使大转子复位，然后再切断外旋肌短群及后关节囊。
假体置入前的处理靠近股骨颈基底的骨折，残留股骨颈很少，可直接将股骨头取出。如果股骨颈连同股骨距且股骨距骨块较大，可保留股骨颈下部1cm截骨，保留股骨距，取出股骨头。保留的股骨距可在股骨近端重建时重新插入骨折缺损部位，回复股骨距的完整性。
股骨近端重建手术的关键步骤，对恢复髋关节功能至关重要。利用“∞”字钢丝固定大转子：大转子骨折可根据张力带的原理进行“∞”字钢丝固定。大转子为松质骨，在收紧钢丝时不要过分用力，以免钢丝对骨造成切割。
钢丝环扎法固定小转子将移位的股骨小转子复位后，通过环形钢丝引导器分别于小转子上、下各安放一道钢丝。在收紧钢丝时，可在髓腔内预置一个髓腔锉，防止在钢丝收紧过程中造成髓腔狭窄。为了避免钢丝滑移，有时要在钢丝固定处造成沟槽，增加钢丝的稳定性。
使用钛缆“∞”字及环扎固定大转子及小转子碎骨块，重建股骨近端髓腔，增加假体上段稳定性。
关于股骨距地处理将截骨预留的股骨距骨块插入远端骨折缺损处，通过钢丝环扎，重建股骨近端髓腔。
关于股骨假体前倾角的确定转子间骨折累及股骨颈基底，甚至遗留股骨块缺损时，股骨假体安装缺乏参考标志。我们的做法是：保持髋、膝各屈曲90°，使股骨髁连线与水平面一致，参照此平面将股骨假体前倾15°，以此确定股骨假体的前倾角。前倾角可适度加大，防止假体后脱位。
关于肢体长度的处理骨折造成股骨距缺失，假体插入深度缺乏标志。假体插入过深会造成肢体短缩、脱位等并发症，插入过浅则导致肢体过长、复位困难。在进行骨水泥固定前，可将假体试插入髓腔，通过大转子顶点与股骨头中心的关系预测假体大概插入的深度，即假体的顶端应与大转子的顶点在同一水平线上。
选择合适的假体近年来，一些用于转子间骨折的特制假体不断涌现，特点是在普通假体增加了固定大、小转子的设计，以期方便手术，改善髋关节功能。选择普通骨水泥假体置换，采用钢丝环扎等方法重建股骨近端，钢丝分别对大、小转子固定，保留了大、小转子的肌肉附着点，使髋周肌群能够正常发挥功能。钢丝与骨水泥混合固定，能够重建一个稳定的髋关节。但是对于特殊类型的骨折类型，如内固定器失效或内固定器远端骨折的患者，股骨假体柄松动伴有股骨近端广泛骨吸收、髓腔扩大或股骨近端区域骨皮质变薄需要进行翻修者，假体周围或假体远端骨折的股骨假体松动需要进行翻修者，骨折或骨溶解致股骨近端变形者，可选用远端固定一体式生物加长柄人工髋关节假体置换。
近几月来，我院骨一科已成功完成多例股骨转子间骨折骨水泥加长柄及远端固定一体式生物加长柄人工股骨头及全髋关节置换手术，术后患者无一例感染，无一例脱位，无一例假体松动及下沉，均取得满意疗效。
专家简介王徐龙骨科副主任医师，任甘肃省老年医学会第一届骨科康复专业委员会委员；甘肃省医师协会第一届脊柱外科专业委员会委员；中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会甘肃培训中心委员。擅长骨科创伤的手术治疗，人工膝、髋关节置换术，膝关节疾患的关节镜下治疗。
（每周三门诊2楼坐诊）
要鹏骨科主治医师，毕业于天津医科大学，年起在河西医院工作至今，具有扎实的理论基础和丰富的实践经验，擅长骨关节疾病、髋、膝关节置换，关节镜手术，各类骨折的诊治和周围神经、肌腱损伤的修复。（外科大楼12楼病区工作）
本期供稿：骨一科要鹏
信息编审：院务部
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