▌作 者：袁明武 医院骨病关节科副主任医师，广西医科大学副教授
青少年股骨颈骨折常见且治疗棘手，预后常导致陈旧性股骨头坏死。来自广西医科大学的袁明武教授通过一例16岁的陈旧性股骨颈骨折内固定手术治疗及康复，为我们介绍了DAA入路切开复位内固定治疗GardenIV型不稳定骨折的手术体位、手术入路解剖、复位技术方法、4枚空心钉植入以及康复过程。从术后3个月复诊情况看患者恢复良好，但后期预后还有待观察。但该手术方法对于难复性股骨颈骨折值得骨科医生学习。
NO.1
基本情况
患者主诉:跌伤致左髋部疼痛6月余。
现病史:患者自诉于6个月前摔伤后致“左股骨颈骨折移位”，开始时拒绝手术,经皮牵引敷草药等保守治疗，仍疼痛行走受限，辗转到我院求医。
查体:入院查：T36.5℃，身高1.58m,发育正常，拄拐跛行入院，脊柱无侧弯及侧凸，生理弯曲存在，无压痛，活动度好，生理反射存在，病理反射未引出。左下肢屈曲外旋外展短缩畸形，较对侧短缩2.0cm，局部无肿胀，无皮肤破损及明显皮下淤血，左腹股沟区深压痛，左下肢纵向叩击痛（+），左下肢因疼痛活动受限，左足足背动脉搏动可触及，足趾运动正常，余肢体检查正常。
辅助检查：术前完善骨盆前后位平片,股骨上端正侧位,髋关节CT三维重建,MR了解股骨头坏死情况。
NO.2
术前诊断、鉴别诊断
诊断:陈旧性左股骨颈骨折（GardenIV）
鉴别诊断：股骨颈骨折主要与股骨粗隆骨折相鉴别。临床表现大致相同，两者容易混淆，一般来说粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛较剧烈，压痛点在大粗隆部，而股骨颈骨折的压痛点在腹股沟区,查体股骨粗隆骨折患肢外旋畸形角度约90°,患肢外旋角度大于股骨颈骨折。
NO.3
治疗过程
手术方式的选择:切开复位空心加压螺纹钉内固定术。
手术入路的选择:DAA入路暴露及复位。
器械的选择:德国aapImplantateAG7．5mm空心加压螺纹钉。
手术中的难点分析:骨折陈旧复位困难,因断端骨吸收有缺损的可能,复位的骨性标志模糊,解剖复位不易,空心钉固定稳定性存疑。
手术中难点处理:完全暴露股骨头及骨折端,直视下复位,恢复颈干角及Shenton’s线,缺损处必要时植骨。
术中解剖的难点:入路中旋股外侧动脉的游离及结扎是关键,骨折端纤维愈合,股骨头向内下方旋转移位,分离困难,骨膜起子撬拨使骨折端内下方骨质压缩缺损。
术中体位及透视：
术后复查X线片：
术后的治疗方案：常规抗炎抗凝对症治疗，避免过早负重,床上肌力锻炼避免废用性萎缩。
术后康复方案：
?术后第2天开始床上肌肉等长收缩，踝泵，膝关节主动屈伸锻炼。
?疼痛减轻后可坐于床沿下肢屈伸锻炼，伤口愈合拆线后出院。
?术后1、3、6个月后复诊。
?出院后避免负重3个月。
?3个月后1/6体重负重。
?半年后视骨折愈合情况全负重。
术后3个月复查X线片：
NO.4
讨论
该患者低龄，陈旧骨折，但未发现明显股骨头坏死，不考虑关节置换，断端硬化，粘连，闭合复位困难，切开恐在所难免，考虑到股骨头血运的影响，前路为宜，SD入路，需大粗隆截骨，螺钉固定，恐影响股骨颈的螺钉植入，暂不考虑，DAA入路方便直视下复位植骨，不影响血运，故可选择DAA入路切开复位。空心钉可断端加压，但3枚恐稳定性不够，尤其是下缘缺损，无法骨性支撑，故选择4枚空心钉，下方两枚螺钉增加支撑作用，当然可以加用内侧支撑钢板，但用牵引床，体位改变困难，故暂作为备用方案。术中必要时植骨。
作者简介：袁明武，医院骨病关节科副主任医师广西医科大学副教授
专业特长：在关节镜下膝关节半月板修复及前后交叉韧带重建，肩关节复发性脱位修复重建，肩袖修复重建，髋膝关节初次置换及翻修，精通髋关节骨折的内固定治疗，在早期股骨头坏死的保髋治疗有独到的认识和手术技术。
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