疼痛并不严重,有的仅在活动后发生,休息后减轻发生骨折时症状加重疼痛通常在肱骨上端,偶有牵涉至肩后区重按患骨总有轻度酸楚感
滑膜囊肿主要表现为:
(五)手术后复发 不论年龄和部位,都倾向于作骨干切除和植骨
由于大而厚的三角肌掩盖肱骨上端,常难见有肿胀,但仔细按扪可发现肱骨比对侧增大除非肱骨骨折,肩部活动不一定受限
该病常见于5～15岁,以6～10岁发病率最高然而也有报告滑膜囊肿见于婴儿生后仅2个月以及年龄大于50岁者男性发病多于女性75%发生在肱骨和股骨也有见于胫骨、腓骨、髂骨、距骨、跟骨和肋骨常在x线检查时意外发现就诊的原因也可能是儿童受到轻度外伤后发生病理性骨折,一般症状轻微,青年人病期可较急性潜在性囊肿病史多则数年
(一)囊肿部位有骨折 不论骨干或干骺端,等待6～8周或更长,待骨折愈合后作骨膜下骨干切除术,合并骨膜管内松质骨填充术有人认为巨大膨胀性囊肿,液压高,本身比手术更能损伤骺板
gisk认为本病是属于代谢障碍,与内分泌有关,支持证据有:好发于儿童,成年期趋于自愈;bloodgood,phieffer等提出是髓腔内炎症;mauclaire等认为由于创伤和出血引起;geschickler和copeland则认为囊肿实质为纤维性骨炎与巨细胞瘤密切有关,代表骨的退化过程;经过数年的愈合期或退化期,引起潜在性滑膜囊肿此观点由皮质壳骨折,手术愈合或自愈所证实
(一)骨骺线封闭以前干骺端的破坏性病变
【诊断说明】
囊肿成分各异,取决于年龄和病期一般具有薄壁的骨壳,内有清彻黄色或血清样液体某些病例有许多小腔,称多腔囊肿骨膜表面光滑,除非有过骨折,没有反应性新骨形成证据内面有少量骨嵴,衬以薄的细嫩的结缔组织膜
镜检囊肿的内衬组织,可为一些骨样组织,有含铁血黄素、多核巨细胞及有机的纤维组织病期长的囊肿,可见明显的脂肪沉积和泡沫细胞,在某些囊肿,其内容物类似纤维性骨炎
(二)小的干骺端囊肿 无论离骺板远近,需观察囊肿的生物学行为如有不断增大膨胀,皮质变薄,宁可应用骨干切除和植骨术
近年来cohn提出新的理论,由于存在异常的静脉,间质液引流阻塞,引起囊肿他证实囊肿的内容物类似血浆garceau和gregory报告他们15%的病例在骨折以后囊肿闭塞而愈合,用来支持这种观点,broder并发现两例有血管异常的证据囊肿发生在边界不清的病灶中,包括骨化性纤维瘤或软骨性巢
(三)动脉瘤样滑膜囊肿 与滑膜囊肿发病年龄及部位相同,然而有爆破样膨出骨外,部位的偏心性可资鉴别
(三)平滑的、薄层皮质壳偶见不规则的骨小梁分布在骨缺损中
根据病人年龄,病变位于干骺端,x线的典型表现以及临床症状,可以诊断孤立性滑膜囊肿鉴别诊断需考虑:
(三)大的干骺端囊肿 多见于10岁以下,属于活跃性囊肿,骨折率高,应首选作骨干切除及植骨术
手术操作 采用前外侧途径切除肱骨上端需要延长骨干切口者,在三头肌和肱肌间隙向下延长切开骨膜,骨膜下锐利剥离,显露全部骨干囊肿上下正常骨至少切除2～3cm如果囊腔上端即在骺板旁,在骺板远端切除骨干,仔细从骺板上剥离出囊肿内衬壁骺板的显露并不影响肱骨生长病骨切除后,用取自髂骨或胫骨的松质骨块填满空虚的骨膜鞘,连续缝合骨膜鞘管植骨块的主要作用是维持骨膜管的完整,促使骨膜下迅速形成新骨,以恢复骨干的连续性
【实验检查】
囊肿刮除和松质骨填塞的治愈率很高,然而时有复发,需经再次手术手术方法与效果有关,单纯刮除复发率及骨折率都高,尤其在活跃性囊肿骨干次全切除可用于复发性囊肿,合并松质骨填充缺损,治愈率高潜在性囊肿则非根治性手术疗效也好,刮除后填以松质骨足以治愈然而,有的病例尽管应用骨干次全切除加植骨,依然有复发的因此,有人建议对复发性巨大活跃性滑膜囊肿可选用患骨干的节段切除术,再加骨膜下植骨块填充术,可避免复发
孤立性滑膜囊肿(bonecyst)是骨的一种良性过程的破坏性病变,病因不明由于其病理特点,难以同骨肿瘤区分,故纳入肿瘤样病变好发于长骨两端,最常见于肱骨和股骨上端本病与巨细胞瘤相似,对其起源有较多争论自从1878年virohow描述本病以来,有许多混淆的甚至矛盾的观点,但都缺乏公认所必需的确实证据
在活跃性滑膜囊肿的早期,这些表现可以并不明显x线上只表现为接近骺板的干骺端有透亮区所有无并发症病人均缺乏代偿性的骨反应,这是本病的x线特征而在骨折病人易于发现新骨形成的证据有些病例潜在性滑膜囊肿周围有一些骨凝聚高度活跃的囊肿,趋于保持在紧贴骨骺板处或在干骺端,而潜在性囊肿随着骨骼的生长,逐渐移向骨干中份
jaffe和lichtenstein把滑膜囊肿分为活跃性和潜在性两种活跃性者发生在紧邻骨骺板处,但有生长倾向潜在性囊肿是在生长过程中,从骺板处迁移而来活跃性者易于复发,一般不会自行愈合虽然有的骨折后可以愈合,但不能保证所有的囊肿在骨折后均可愈合
【病理】
(二)巨细胞瘤 见于干骺端,常在骺板关闭以后,并影响骨骺偏心性,一开始就有骨膜反应
【治疗说明】
术后应用轻质悬垂石膏,上臂过头牵引5～7天,然后起床,上臂悬吊三角巾在新骨增强期间,石膏加上重力足以维持骨长度7～8周时拆除石膏,一般骨骼多已愈合
有的作者按照如下原则决定手术方案:
(四)无骨膜反应性新骨形成
(二)骨干的干骺部均一性膨胀
(四)骨干潜在性囊肿 囊肿小,厚层皮质包围者,可随访观察进程如果进一步扩张,皮质变薄,有指征刮除加植骨对于骨干巨大囊肿,伴有骨干变形,皮质变薄者,也采用此法如果不治疗,最终将发生骨折
计划治疗时需考虑其生物学行为及自然史虽为良性疾病,但也有恶变的报告病理性骨折可以愈合,但囊肿自愈的比例是很少的接近生长板的活跃性囊肿趋向于进展性,而离骺板远的潜在性囊肿一般不会长得很大,自愈的机会也多
(一)纤维结构不良 单发型,可以为囊样表现,而非毛玻璃样可见于骨干的任何部位,可以具有点状钙化,常有厚的硬化壁
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