翻译整理
桂鉴超团队
作者单位
南京医院
在近期的名家专辑中，我们很荣幸的邀请到了南京医院（医院）的桂鉴超教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「踝关节不稳」的临床解剖和损伤机制等基础知识、临床诊断和鉴别、疾病的治疗方案和手术方式、术后康复、预后等，结合临床典型病例，做了一期系统的讲解。
为了增进大家对「踝关节不稳」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了三篇相关文献，两篇为踝关节不稳、急性外侧踝关节不稳的综述，一篇为关节镜下外侧韧带重建。首先向大家介绍前两篇综述的文献观点，今天是第二部分。
关键词：急性，外侧，踝关节，韧带，损伤，踝关节扭伤，外侧不稳，踝关节不稳，踝关节重建，功能康复
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上一篇文章中，我们向大家介绍了两篇综述涉及踝关节不稳的解剖概要、体格检查、影像学检查，以及踝关节内侧不稳、急性外侧踝关节扭伤、慢性外侧踝关节不稳。
对于慢性踝关节不稳患者，治疗首选仍然是保守治疗；而对于保守治疗无效的患者，或者踝关节内本身存在其他病变，包括距骨骨软骨损伤、撞击症等情况，则考虑手术治疗。
如果慢性不稳的症状持续存在，理疗及支具固定等保守治疗效果不佳时，应考虑手术治疗。手术治疗方式有很多种，主要分为以下几类：非解剖重建、解剖修复、解剖重建、关节镜下手术等。
保守治疗保守治疗方法主要包括支具或石膏外固定以及物理疗法。
外固定可以加强动力、稳定腓骨肌腱，有助于患者扭伤的康复，并且防止二次扭伤。物理疗法则通过加强锻炼本体感觉以缓解慢性踝关节不稳的症状。
非解剖重建非解剖重建又称肌腱重建，其目的是通过肌腱移植稳定踝关节，包括Evans、Watson-Jones、Chrisman-Snook及各种改良术式。非解剖重建采用肌腱固定于踝关节外侧，其韧带重建的止点和原有韧带的止点是不一致的。
非解剖重建手术操作相对简单，部分学者可以经皮完成此类手术，该手术创伤较小、短期疗效良好。非解剖重建能够建立一个稳定的后足结构以满足后足的功能活动，其已经被广泛研究并显示出良好的临床效果。
然而，非解剖重建并不遵循原韧带的解剖结构，这种手术方式可能影响踝关节的生物力学。手术通常使用一段或整条腓骨肌腱来作为移植物，腓骨肌腱是后足重要的动态感受器，牺牲这些肌腱可导致踝关节和距下关节长期虚弱并失去动态稳定能力。
因为改变了踝关节及距下关节的生物力学机制，可能加快踝关节及距下关节的退行性变，从而导致骨关节炎的出现，同时促进了踝关节骨赘的形成，造成继发性的踝关节不稳定，影响远期疗效。
长期随访显示，行非解剖重建的患者会出现术后关节活动度受限、复发性不稳定及后足退行性改变发生率增加等问题。Vuurberg等的研究表明，与解剖修复与解剖重建相比，肌腱重建与高风险并发症有关，因此，临床应尽量避免使用非解剖重建方式。
解剖修复解剖修复的方式有很多种，其目的是通过修复韧带原有的解剖结构，恢复踝关节的自然力学。
●Brostr?m手术
Brostr?m手术是解剖修复治疗踝关节不稳定手术的基础术式，应用最早也最广泛的是紧缩缝合外侧副韧带的手术。Brostr?m等将韧带断端缩短并直接在中部缝合距腓前韧带，必要时以相同的方式缝合跟腓韧带。
手术原位固定损伤的韧带，从而解剖重建了距腓前韧带和跟腓韧带的功能，不需要另取移植物，减少了相关并发症，患者术后恢复更快。
其存在相对禁忌症：韧带残端质量差、长期存在的韧带功能不全、过度肥胖、全身性韧带松弛以及初次手术失败等。
●Gould手术
Gould等提出一种改良的Brostr?m术式。Gould改良术式是使用伸肌下支持带对踝关节外侧副韧带进行加强的一种技术，是通过将伸肌下支持带对距腓前韧带残端进行加强缝合，重建踝关节外侧稳定性。
●Karlsson手术
Karlsson等发现，距腓前韧带和跟腓韧带损伤多为韧带松弛与瘢痕增生，而不是直接断裂，他们建议将距腓前韧带缩短并将其缝合在腓骨上的钻孔中，这种术式通过Kessler缝合法加固缝合韧带的断端。
●关节镜下解剖修复
随着踝关节镜手术技术的不断进步，踝关节镜下解剖修复术不再存在技术上的壁垒，生物力学实验也证明了其疗效。
Lee等通过生物力学实验证明，全镜下Brostr?m手术和开放Brostr?m手术相比，失败率、失效强度和张力都没有显著的统计学差异；而且通过踝关节镜手术，还能同时在镜下解决开放手术可能会忽视的问题，如软骨损伤的处理、游离体的清理等，这可能会更加有利于病人的恢复。
●小结
总体来说，解剖修复治疗韧带残端组织较好的慢性踝关节外侧不稳定，显示了优异的短期疗效。
目前，全镜下解剖修复手术有着明显的优点也有较高的并发症率，如何提高全镜下手术的安全性，同时通过技术上的完善进一步提高疗效，是值得进一步研究的热点问题。
解剖重建在慢性踝关节外侧不稳的患者中，约有10%的患者外侧副韧带断裂并且被吸收。这类患者应用解剖修复技术比较困难，同时在韧带残端质量较差的翻修手术中也不适用原有的修复方法。
对于该类患者，手术方式则推荐解剖重建踝关节外侧副韧带技术。解剖重建手术通过将移植物尽可能的固定于原有韧带附着点的位置，来获得术后正常或是接近正常的踝关节和距下关节生物力学机制。
与其他韧带重建手术相似，踝关节外侧副韧带的移植物可以选用自体肌腱，包括自体腓骨肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱和跖肌腱等。无论是选用自体肌腱还是异体肌腱，或是采用不同的手术技术，踝关节外侧副韧带解剖重建均能取得良好的临床疗效。
其中，使用自体肌腱，尤其是腘绳肌腱，因其手术取材方便，可保护腓骨肌腱的完整性，受到了更多学者的
