股骨头坏死专题——股骨头坏死的诊断
年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》，一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充，推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》(年版)。对我国的股骨头坏死诊断标准作出了明确的规范。
症状和病史
股骨头坏死主要以髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。诊断时需要仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状，包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检应包括髋关节旋转活动情况。
影像学检查
X线检查
依据X线片诊断早期(0、I期)ONFH很困难，Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位(froglateralview)。后者可更清晰显示股骨头坏死区的改变。
MRI检查
MRI对0NFH诊断的敏感度和特异度达96%～99%，为早期诊断最可靠的方法。典型ONFH的MRI改变为T1加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号，低信号带包绕高或混合信号区。T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH非常有价值。
CT扫描
CT扫描对I期ONFH的诊断无帮助，但对Ⅱ、Ⅲ期病变可更清晰显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况、病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法很有价值。
核素骨扫描
核素骨扫描可用于诊断早期ONFH，但其敏感度高而特异度低。采用扫描，若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集(热区)应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多部位病变。单光子放散断层(SPECT)扫描可增加敏感度，但特异度仍不高。
其他检查
正电子断层扫描(PET)，67Ga、胶体硫等标记的核素扫描，T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中，仍未在临床常规应用。
诊断标准
两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。
主要标准
1.临床症状、体征和病史：
髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。
2.X线改变：
(1)股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；(2)股骨头内有分界的硬化带；(3)软骨下骨有透光带(新月征阳性、软骨下骨折)。
正位片
蛙位片
右侧股骨头坏死（可见股骨头内硬化带，软骨下骨有透光带，即新月征和软骨下骨折阳性，关节间隙没有变窄)
3.核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。
核素扫描热区中的冷区
4.股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影(带状类型)或T2加权像显示双线征。
T1加权像的带状低信号带
T2加权像的双线征
5.骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
次要标准
1.X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。
2.核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。
3.股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。
鉴别诊断
中晚期髋关节骨性关节炎
67岁女性右髋骨关节炎，A.正位片可见关节间隙狭窄甚至消失，周围骨赘增生；B.股骨头样本上面观，可见前外侧关节软骨缺如，露出象牙状的软骨下骨；C.股骨头样本前外侧观，可见软骨缺损区和其他部位尚有软骨存在，周围骨赘增生
股骨头与髋关节中晚期骨关节炎鉴别不难，但当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时会混淆。CT扫描可示硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，常伴股骨头内下缘骨赘等。
髋臼发育不良继发骨关节炎
45岁女性患者双侧髋臼发育不良合并左侧骨关节炎
髋关节发育不良继发骨关节炎，仍有明显的原发疾病的影像学特点，就是髋臼浅，股骨头包容不全甚至半脱位，继发关节炎则可见股骨头外上部关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似股骨头负重区的改变，与ONFH容易鉴别。
强直性脊柱炎累及髋关节炎
21岁男性患者强脊炎累及双髋早期
45岁男性患者强脊炎累及右髋中晚期
强制性脊柱炎患者常为青少年男性，影像学以及临床症状均常见双骶髂关节受累，HLA-B27(+)，股骨头虽保持圆形，但关节间隙变窄、消失，甚至关节融合，故不难鉴别。部分长期应用皮质类固醇者可合并ONFH，股骨头可出现塌陷，但常不严重。
类风湿关节炎
同一类风湿患者的双髋和左膝关节平片
32岁男性类风湿患者，曾经行双侧膝关节切开滑膜清理术，术后关节僵直
类风湿性关节炎多见女性，合并髋关节症状者，其股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节软骨下骨侵蚀，囊状改变及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
特发性暂时性骨质疏松症
右髋特发性暂时性骨质疏松症
多见于中年，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRIT1加权像示均匀低信号，T2加权像示高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号改变，可与0NFH鉴别。此病可在发病后3～6个月自愈。
软骨下骨不全骨折
左股骨头软骨下骨不全骨折
多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的Tl及T2加权像显示软骨下低信号，周围骨髓水肿，T2脂肪抑制像示片状高信号。此骨折属骨质疏松后骨小梁微骨折。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
色素沉着绒毛结节性滑膜炎影像学表现
色素沉着绒毛结节性滑膜炎术中样本
色素沉着绒毛结节性滑膜炎病理学诊断
此病多见于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎好发于青少年，髋部轻、中度疼痛伴跛行，关节活动受限，早、中期轻，晚期受限明显。CT扫描及X线片可显示股骨头、颈或髋臼的皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中等信号强度，分布均匀，累及全关节。
股骨头挫伤
20岁男性运动损伤，伤后六周仍有髋部疼痛和活动受限
有髋关节外伤史，髋部疼痛，跛行。MRIT1加权像示股骨头内中等信号强度，T2加权像示高信号强度，以股骨头内侧多见。
滑膜疝洼
30岁女性左髋滑膜疝洼
此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRIT1加权像示低信号，T2加权像示高信号的小圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
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