在本期的学组特辑中，足踝工坊与江苏省足踝医学界合作，通过关节镜松解、L-H分型、三踝骨折、Maisonneuve骨折病例分享、疼痛外支架治疗、骨折伴韧带和软组织损伤的手术处理等专业内容的阐述，向大家分享了「踝关节骨折」相关的知识和临床技术。
为了增进大家对「踝关节骨折」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了3篇主题相关的文献。本篇是第三篇，今天是第一部分——病例研究。
关键词：Maisonneuve骨折，漏诊骨折，近端腓骨骨折，踝关节骨折，Ottawa规则
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精华摘要本文通过5例Maisonneuve骨折的漏诊病例，展示了通过负重X片等临床检查进行诊断和治疗的过程。
●病例一：踝关节扭伤导致下胫腓联合韧带明显断裂、胫距内侧间隙变宽、近端腓骨骨折。关节融合手术纠正下胫腓联合不稳定。术后患者主诉持续的功能性踝关节疼痛。
●病例二：内侧关节间隙增宽、明显的下胫腓分离、腓骨近端骨折。实施滑膜切除术和不规则软骨的刨除手术，下胫腓联合坚强固定。术后功能恢复。
●病例三：踝关节扭伤致胫腓联合增宽、后踝撕脱性骨折、近端腓骨螺旋骨折。手术复位下胫腓联合并固定骨折面。术后左踝功能恢复。
●病例四：踝关节扭伤致腓骨颈有螺旋骨折，下胫腓联合轻微分离。实施手术治疗，术后恢复全职工作。
●病例五：踝关节扭伤胫腓间隙增宽、胫距内侧间隙增宽、近端腓骨螺旋骨折。实施手术固定胫距分离。术后恢复工作，伴有轻微的踝关节僵硬。
文献观点1.病例一一名33岁警察在追捕嫌疑犯中受伤，主诉是「脚踝扭转」，接下来不能行走。他被送去急诊，踝关节X片无特殊改变。给予「踝关节扭伤」的诊断，进行短腿、非承重夹板固定。社区骨科医师常规随访中，要求患者佩戴踝关节支具（Camboot）4周。然后，大量的物理治疗持续了13周，未能达到包括重返工作在内的长期目标。这使得需要另外的治疗视角。
受伤后17周，患者来到作者的骨科门诊，主诉行走时持续的左踝关节疼痛，根据视觉模拟疼痛评分，评分是5/10。他的步行能力是四个街区，步伐困难。他身体健康，没有合并症。他提供了受伤后12周拍摄的左踝MRI，阅片的放射科医生报告了一处小关节积液，无、骨骼、肌腱或者韧带异常。
然而，作者门诊检查了这一病例，显示下胫腓联合韧带明显断裂。负重踝关节X片（图1）显示，胫距内侧间隙稍微变宽。附加的小腿X片（图2）显示，近端腓骨骨折与Maisonneuve骨折愈合中的损伤特征相一致。
▲图1
▲图2
有必要手术纠正下胫腓联合不稳定。由于长期忽视，已经错失了一期修复的时间窗口，接下来需要进行关节融合术。手术获得了临床和X线影像学意义上全面的术后愈合，但患者主诉持续的功能性踝关节疼痛。该患者不能作为全职警察，重返受伤前工作岗位。
2.病例二一名49岁的邮递员在冰上滑倒后，右踝受伤，被立即送到急诊。踝关节X片显示骨折阴性后，被诊断为扭伤。治疗包括拐杖辅助、ACE绷带和抗炎症治疗。次日，他请按摩师随访护理，并进行了MRI检查。MRI报告称：「前/下胫腓韧带撕裂，三角韧带严重扭伤」。再一次，他被告知扭伤了踝关节。
受伤5天后，他一瘸一拐来到作者这里。临床检查显示：瘀斑，踝关节中等程度肿胀，三角韧带区域、至近端腓骨水平的整个骨间膜区域有压痛。外旋和踝关节挤压试验引发显著的疼痛。负重X片提示属于典型的Maisonneuve骨折模式：内侧关节间隙增宽、明显的下胫腓分离、腓骨近端骨折（图3）。手术指征明显。
▲图3
关节镜评估证实，下胫腓联合韧带完全断裂，远端胫腓骨显著分离。应力位透视下发现有8mm的分离。也发现软骨向外伸展和踝关节内滑膜炎的证据。实施滑膜切除术和不规则软骨的刨除手术。下胫腓联合放置2枚4.5mm可吸收螺钉，实现坚强固定（图4）。术后正常，功能恢复。
▲图4
3.病例三39岁女性，主诉2天前跌落后左踝疼痛严重，称其在楼梯上绊倒并扭伤左踝。她看过急诊，拍摄了非负重X片。无论是首诊时还是之后放射科复查时，均未发现骨折。给予了踝关节扭伤的诊断。使用ACE加压绷带和拐杖。
来作者这里就诊时，因为踝关节区显著的疼痛，她不愿意以左下肢负重。左踝有广泛的肿胀和压痛。腓骨近端有中度压痛。由于显著的疼痛和防卫，进行小幅度踝关节被动活动或者应力试验的所有尝试都受限制。
作者处拍摄的踝关节负重X片发现，胫腓联合增宽，后踝有小的撕脱性骨折（图5）。在近端腓骨压痛的提示下，进行了小腿位的X片，发现近端腓骨螺旋骨折，与Maisonneuve骨折的损伤模式一致（图6）。
▲图5
▲图6
3天后实施手术，包括下胫腓联合复位和利用2枚横穿骨折面的螺钉固定。手术康复后，左踝功能完全恢复。
4.病例四一位47岁仓库管理员在工作时右踝受伤，8天后来到作者这里。他从8英尺高的货架上跌落，以轴向和旋转的受力模式摔在地面上。急诊拍摄的X片报告急性骨折阴性。患者被告知踝关节扭伤，佩戴踝关节夹板和拐杖。
临床评估时发现踝关节肿胀、瘀斑，没有明显的畸形。三角韧带和下胫腓联合区域有压痛，腓骨颈处也有压痛。
踝关节负重X片显示，腓骨颈有螺旋骨折，下胫腓联合轻微分离。作出Maisonneuve骨折的诊断，并在一周内实施手术，术后正常，6个月后恢复全职工作。
5.病例五一名28岁的男性卡车司机在打垒球时扭伤其左踝。他描述脚踝猛烈向外翻转，由于急性疼痛，无法负重。急诊就诊，非负重X片显示没有骨折。给予踝关节扭伤的诊断。当时的治疗措施包括ACE加压绷带和拐杖辅助。
受伤后3天来作者这里，由于视觉模拟疼痛评分达到10/10，左踝仍无法负重。临床检查发现，踝关节中度肿胀，三角韧带、下胫腓联合前部和腓骨近端压痛。
踝关节负重X片显示，无下胫腓联合增宽或者骨折。应力踝穴位X片显示，胫腓间隙增宽（提示下胫腓联合韧带不稳定）、胫距内侧间隙增宽（提示三角韧带损伤）（图7）。近端腓骨的X片显示螺旋骨折。诊断为腓骨高位骨折、下胫腓联合和三角韧带不稳定。
第二天，实施手术，利用2枚横穿骨折断面的可吸收螺钉固定胫距分离。术后正常，患者在11周内恢复卡车司机的工作，伴有轻微的踝关节僵硬。
▲图7
（本部分为病例研究，文献的理论分析待续）
文献来源：TaweelNR,RaikinSM,KaranjiaHN,etal.Theproximalfibulashouldbeexaminedinallpatientswithankleinjury:acaseseriesofmissedmaisonneuvefractures[J]JEmergMed.,,44(2):e-5.
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本期责任编辑：雪晨
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