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膝前疼痛之髌下脂肪垫保守治疗方案
ChrisMallac描述了髌下脂肪垫损伤的症状和体征，并概述了临床医生减轻此类疼痛和病理的可用措施。
年，费城费城人队（MLB）中锋AndrewMccutcheon（右）在被罚出场后抓住一侧膝盖。图片来源：《今日美国（体育版）》JakeRoth拍摄
髌下脂肪垫（IFP）的损伤可能是运动员膝前疼痛的原因，特别是在需要用力伸展膝盖的运动中，如：踢球或跳跃。了解IFP的解剖结构对临床医生来说很重要，因为IFP损伤的症状和体征常被误诊为髌股疼痛综合征（PFPS）或髌腱末端病（PT）。
髌下脂肪垫（IFP）的解剖与功能
髌下脂肪垫又名“Hoffa氏脂肪垫”，年德国外科医师AlbertHoffa首先描述其是一个在关节囊内滑膜外的结构。它位于髌韧带的后侧及周围，并填满前膝间隙。IFP的一些关键解剖特征如下（见图1）：
1、外观呈黄色，包括延伸至膝关节内部后上方的脂肪球结构。
2、后表面与膝关节的滑膜中隔紧密相连，又被称为粘膜韧带（译者注：伸向髁间窝前部，将脂肪垫固定于股骨的滑膜系状物）或髌下皱襞（译者注：从滑膜面向后上方发出含有血管的三角形皱襞，止于股骨髁间窝）。
3、粘膜韧带（或髌下皱襞）向后延伸，与股骨髁间切迹相连。在某些膝关节，粘膜韧带与前交叉韧带是连续的。
4、其他已知的IFP附着物包括：
1.髌骨近端肌腱
2.髌骨下极
3.膝横韧带
4.内外侧半月板前后角
5.胫骨骨膜
5、在IFP的边缘，髌股韧带（Kaplan氏韧带）在与滑膜囊融合时表现为增厚。
6、IFP由膝动脉提供丰富的血供，而且其内密集分布的伤害性感觉神经使其容易感受到冲击性疼痛。
7、对IFP注射可导致髌骨下极疼痛入骨，有时甚至导致大腿内侧疼痛，还可能导致股内侧肌（VMO，译者注：股四头肌中唯一连接到膝盖的肌肉）的延迟激活。
图1：IFP结构示意图
功能
IFP是一种可移动且灵活的结构，其位置和外形都可以改变，并在膝关节屈曲和伸展时会产生体积的变化，以调整膝盖处的压力。IFP的主要功能是减少胫骨、股骨、髌骨和髌腱之间的摩擦和剪切力。其次，它可以防止胫骨和股骨之间的滑膜产生挤压。并能有效增加滑膜的表面积，以改善内部关节液的分布及润滑作用。
在膝关节屈曲时，由于髌腱与胫骨之间的空隙减少，IFP向后上方被推入股骨滑车沟中。此时IFP内部压力的增大有助于稳定髌骨。而在膝关节伸展时，IFP则向前移动，在IFP与胫骨及股骨之间产生空隙。
IFP损伤的诊断
IFP刺激症的典型临床表现包括；
1、膝前疼痛被描述为“灼痛和酸痛”。
2、疼痛位于髌骨下和髌腱两侧。
3、触诊时髌骨下出现压痛并能摸到肿块。
4、膝关节被动或主动强制性完全伸展时出现疼痛。
5、膝关节长时间屈曲后出现疼痛。
6、霍法氏试验（Hoffa’sTest）呈阳性。患者仰卧，曲膝曲髋90度。双手拇指沿着患者髌骨下方的两侧髌腱压紧，同时让患者伸展膝盖。如果发生疼痛，则被认为是髌下脂肪垫的症状（Hoffasign）。
影像检查
IFP病理中最常用的影像技术是核磁共振成像（MRI）。矢状位MRI是鉴别病理的最佳影像视角。纤维化在T1、T2和质子密度加权像上表现为低信号，而在脂肪饱和T2加权像上，IFP内的水肿表现为高信号。最近的研究证据表明，动态超声检查在鉴别IFP病理上也是相当有效的。
IFP损伤
IFP损伤可细分为若干亚组。
1、炎症和纤维化
直接创伤、重复性小创伤（如过度扭转）和医源性损伤引起的IFP急性损伤导致了IFP肥大和纤维化。钝性撞击导致的ACL断裂和髌骨脱位通常也会影响IFP。关节镜检查时由于门静脉的入口位置，可能发生医源性损伤。相关症状在关节镜术后6个月最为明显，并在接下来的6个月里慢慢消退。
2、IFP撞击综合征
胫股关节前侧或髌股关节外侧出现挤压或撞击并引发一系列的炎症和纤维化。IFP与胫骨前缘的瘢痕组织粘连被称为“前间隔瘢痕”，而IFP撞击可能与其他髌股病变（如软骨软化症）表现出相似的症状。IFP撞击多发于女性群体，典型症状包括上下楼梯时的膝前疼痛。先天性韧带松弛症引起的膝关节过伸也可能导致IFP重复性创伤及炎症。
3、膝前局限性纤维化（Cyclops病变）
韧带移植的ACL重建术后，可在IFP后部的软组织形成团状结节。这会导致膝前疼痛以及膝关节无法完全伸直。
4、滑膜炎
IFP后层附着在膝关节的滑膜内衬上，反复的拉伸和刺激可导致滑膜炎并引起膝前疼痛。
5、肿瘤
虽然罕见，但髌下脂肪垫肿物（良性肿瘤和滑膜肉瘤）亦会表现为膝前疼痛。
保守治疗方法
保守治疗的目的是通过股内侧肌（VMO）激活训练恢复正常的髌股关节生物力学；拉伸与髌股关节排列不良有关的过紧组织（如股四头肌外侧和髂胫束远端）；纠正促使髋关节内旋及膝外翻的髋关节生物力学因素；以及IFP扎贴技术。
扎贴技术
IFP扎贴技术的目的是将髌骨下极拉离出现症状的IFP。下面介绍一个适合运动员的扎贴步骤，膝关节在用力屈曲时进行（经典扎贴步骤经常出现运动时胶带从皮肤上拉脱）。此“运动扎贴”步骤如下图所示：
1、使用可手撕裂或不可手撕的EAB型绷带，从腓骨头的后部开始，向前面的髌腱方向进行包裹，继续向后以完全环绕膝盖（力度要轻，以免阻塞血流）（见图2）。
图2：第一步：进行基层扎贴
2、从腓骨头后面开始用宽38mm的硬胶带绕至后膝内侧固定住，中间预留一根手指的宽度（见图3），然后抽出手指在胶带上形成一个折叠（见图4）。
图3和图4：第二步：用胶带建立锚点并形成折叠
3、再用一条较短的宽38mm硬胶带将第二步中胶带形成的折叠拉向中间。这会将髌腱、IFP和髌骨往中间拉，以扩大空隙并避免挤压到IFP（见图5）。
图5：第三步：利用锚点将相关结构拉向中间
股内侧肌（VMO）激活训练
让运动员练习股四头肌，其重点在于VMO的激活训练，并注意避开膝关节完全锁定的伸展位置，因为这可能会激惹到IFP。闭链动作通常是首选，因为可以控制膝关节动作以避免完全伸展。开链动作则通常是一个糟糕的选择，因为可能引起膝关节强制性过伸。“夹门练习”是一个闭链动作样例，它只在0-30度的屈曲角度范围内练习（见图6）。
图6：夹门练习
“夹门练习”的注意事项
1、使用可变形、可压缩的充气球。硬质球体如药球或足球是不适合的。
2、把球夹在膝盖后窝皱褶的正上方，这样大部分球体紧贴于腘绳肌和小腿三头肌。
3、脚跟用力向下蹬地。
4、主动发力地将大腿向后压入球体（以使膝关节伸展）。
5、此时球体会被压扁；但它仍然会阻止膝盖完全伸展，从而保护了IFP。
6、保持压紧5-10秒，然后重复动作直至达到设定的反复次数。
臀肌激活训练
激活臀中肌后束和深层髋外旋肌的目的是防止髋关节在站立时内旋，亦即减少髌股关节附近的生物力学排列问题。这些激活训练最好是在负重体位并结合步行及跑步时的髋膝踝三倍伸展阶段进行。
结论
IFP损伤可能类似于其他膝前病变，如髌骨软化症、髌腱腱病、髌股轨迹病和前侧半月板病变。IFP损伤在需要膝关节强力伸展（踢腿）、超伸（体操）和跳跃负荷大（篮球和排球）的运动中更为常见。在运动人群中，通过预康复纠正训练和扎贴技术对其进行保守治疗更为合理。
感谢文章复审：?张健(WER睿?体能康复中心运动训练师)
原文标题：Fatfactsforclinicianstreatinganteriorkneepain
原文出处：SportsInjuryBulletin
作者简介
ChrisMallac是一名高素质的理疗师和运动人体教育家，拥有丰富的竞技运动经验。他曾合作过的精英级运动队包括澳大利亚、英国和法国的州级和国家级澳式足球联盟（AFL）、英式橄榄球联盟和足球队，最近在澳大利亚足球A级联赛的布里斯班罗尔队（BrisbaneRoar）中担任高水平体能教练。
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