原作者：ChauHungLeeandAnkitTandon年1、手部病变通常是良性的，MR是必要的，作为后处理的一部分。2、各种手部病变的MR特征很好地描述，但通常是非特异性的。3、某些MR特征可能有助于诊断，但通常需要进行组织学检查。4、我们旨在根据MR特征（如边缘，增强和骨牵涉）对手部病变进行分类。5、分类这些病变可以帮助缩小差别诊断和帮助管理。手中的大多数软组织损伤是良性的。常需要成像以确定损伤的性质。放射平片的应用有限，但可用于证实钙化。超声是用于确定病变的囊性或固体性质的廉价且相对快速的方法。磁共振（MR）是选择的成像模式，因为它可以准确地确定损伤的性质，增强模式和精确位置相对于周围组织给定其高对比度和空间分辨率。然而，尽管已经很好地描述了手中各种软组织损伤的MR特征，但是这些损伤的术前诊断通常是困难的，并且甚至区分良性和恶性病变仍然是具有挑战性的。我们审查了在我们的机构中呈现的各种手部损伤的MR成像特征，并提出了基于MR发现的“良性”，“中等级”（组织学上良性但局部侵袭性具有复发的可能性）和坦诚的“恶性”。这不仅旨在缩小差别诊断，而且有助于在术前计划方面以及对于原发性恶性肿瘤，局部分期和预后的病变的进一步管理。良性病变Benignlesions腱鞘囊肿Ganglioncyst腱鞘囊肿是手部和手腕区域中最常见的肿块[2]。他们往往发生在年轻的成年人，女性发病更加频繁。它们被认为代表由慢性刺激引起的结缔组织的退化[3]。最常见的位置是在手腕的舟月关节背部。较不典型的部位包括手腕的掌侧从桡骨-舟骨（radio-scaphoid）或舟骨-大多角骨（scapho-trapezial）关节，在相对于掌指关节，以屈肌腱和远端指间关节[4]。MR显示了流体信号的良好外切的单个或多腔的损伤，但是信号可以根据蛋白质含量的量而变化（图1）。可以看到囊的轻度边缘增强，但是通常没有内部内容物的增强。鉴别诊断包括滑膜囊肿和其他囊性病变，例如表皮囊肿。图1.24岁的女性腱鞘囊肿，呈现一个缓慢成长，坚定，无痛的手肿大约6个月。（a）T1w序列显示在均匀低信号的大鱼际肌组织内的平滑、良好边缘病变。（b）T2w-FS序列上的病变是高信号的。没有看到侵入相邻结构。（c）有最小的边缘增强，没有显着的内部增强（箭头）表皮囊肿Epidermalcyst表皮囊肿是由真皮中有限空间内表皮细胞增殖引起的常见手部损伤。它们可以是先天性的，由相邻的炎症或肿瘤，或毛囊闭塞的结果与人类乳头状瘤病毒感染有关的[5]。真正的表皮囊肿由于上皮鳞状细胞由于创伤而植入真皮。MR显示真皮或皮下的流体信号的良好边界病变（图2）。T2w序列上的信号可以根据内部角蛋白碎片的量而变化[6]。可以看到边缘强化。没有中心增强是区分表皮囊肿与更加恶性的病变--如神经源性肿瘤或肉瘤的关键，特别是如果内部存在不均匀信号。如果接近关节或腱鞘，它们也可能被误认为是神经节囊肿。图2.一个42岁男性表皮囊肿，在手掌约持续10年的一个包块。（a）T1w序列显示低信号，平滑，良好边界皮下浅表肌肉系统内的病变。（b）病灶在T2w-FS序列上是高信号的，在指示的部位内具有微弱的低信号灶（箭头）。看到一个薄的低信号囊壁。（c）看到微弱的边缘增强，没有显着的内部增强腱鞘纤维瘤Fibromaofthetendonsheath腱鞘纤维瘤是一种不常见的位于肌腱附近的良性纤维性小结节,大多数见于成年男性手部,又称为腱鞘滑模纤维瘤,可发生于任何年龄段,但大多数患者在30到40岁,约三分之二为男性,右手多见,多发性病变罕见,无家族和种族聚集性发病.发病部位,最常见的是右手特殊的指部位以及某些疾病内可见筋膜样区域,提示本病可能为反应病变,十分之一有外伤.当手握物体时候腱鞘受到物体和长骨头的挤压而损伤,腱鞘长期摩擦而逐渐形成狭窄,相应的肌腱也可以变为索形,肌腱滑动困难,手指屈伸产生扳机样动作和弹响指。腱鞘纤维瘤并不是在所有MR脉冲序列上显示低信号，FTS一般都明确边界，并在T1W序列低信号T2w序列和对比增强的信号强度不均匀（图3），可能反映不同比例的纤维和细胞组织[9]。鉴别诊断包括更多的恶性风险的病变，例如软组织肉瘤和腱鞘的巨细胞肿瘤（GCTTS）。FTS和GCTTS被认为是基于组织学研究的单个临床病理学实体的两个端点，前者具有主要的肌纤维增生标记，而后者具有巨噬细胞相关组分的优势[10]。它们可以基于某些成像特征来区分。在GRE序列上，GCTTS通常显示易感性伪像，其在FTS中不存在。扇形在GCTTS中也经常出现，但在FTS中很少见，并且尽管两者最常见地位于手中，但与FTS相比，GCTTS更可能存在于脚中[9]。图3.一个51岁女性腱鞘纤维瘤，病史6个月，在左手第一掌骨基地附近的乳头隆起。（a）T1W序列显示一个分叶状肿块深大鱼际肌肉。它比肌肉轻微高信号，这是不寻常的。（b）病灶在T2w-FS序列上是非均质的高信号，具有低信号区域，表示纤维组分（箭头）。病变邻接但不涉及大多角骨（箭头）。（c）偏心性增强（箭头），没有显着内部增强的其他区域局灶性结节滑膜炎Focalnodularsynovitis局灶性结节性滑膜炎是良性滑膜肿瘤，通常发生在手和脚的小关节周围。它们代表着色性绒毛结节滑膜炎（PVNS）的局部形式，其通常发生在较大关节，特别是膝盖附近[11]。组织学上的局灶性结节性滑膜炎可以与PVNS和GCTTS混淆。所有三个实体的特点是多核巨细胞和巨噬细胞具有不同程度的血铁素沉积，但只代表各种形式的滑膜增殖[12]。在对着三种肿瘤的GRE序列因为铁血黄素存在产生影响，通常是PVNS影响更广泛，这也表明瘤体状突起进入关节。在MR上，局灶性结节性滑膜炎通常在T1w序列上具有明确的定义，等位或稍高与肌肉信号，并且由于胶原基质在T2w序列上具有低信号（图4）。在较大的病变，T2w序列和异质增强的可变信号可以看到，因为增殖毛细血管[13]。图4.一个62岁男性局灶性结节滑膜炎，右侧中指的背侧几个月出现无痛性肿块。（a）T1w序列显示在靠近伸肌腱的第三掌指关节的背侧上的分叶的，均匀的低信号皮下结节（箭头）。（b）病灶在T2w-FS序列上也具有低信号。没有看到骨头破坏。（c）没有显着的对比度增强结节性筋膜炎Nodularfasciitis是一种良性反应性成纤维细胞病变，通常在年轻人中，被认为与创伤有关，最常见于上肢[14]。在MRI上，它显示T1w序列上的低信号和T2w序列上的不均匀混合高信号[15]，这取决于粘液和纤维组分的分布（图5）。主要是细胞内容物或粘液样变性的病变在T2w序列上出现高信号，而具有高胶原内容物的病变是低信号。对比增强模式最常见的是扩散，但也可能是囊性变性病变的外周[16]。结节性筋膜炎可以容易地与恶性病变混淆，给定临床呈现的快速增长的肿块和不均匀的信号特征和增强，分叶边界和隔室的交叉的成像发现。鉴别诊断包括神经源性肿瘤，软组织肉瘤或骨化性肌炎早期，特别是当它发生在肌内部位时[17]。完全局部切除通常是治愈性的，因此需要仔细的组织学分析以避免误诊和不必要的根治性手术。图5.一个39岁女性结节性筋膜炎，左腕关节的包块，2个月呈现快速扩大。（a）MR显示沿包围屈曲腕尺腱（箭头）的T1w序列上的中间信号的手腕掌部良好边缘的有分叶的皮下肿块。（b）肿块在T2w序列上的不均匀高信号，并且也邻接屈肌（箭头）。（c）具有中心非增强区域的非均匀增强（箭头）。（d）在GRE序列上没有检测到敏感性（有助于区分腱鞘的巨细胞肿瘤）脂肪瘤Lipoma脂肪瘤通常是在人体成年后显影中最常见的肿瘤。一个相当典型的超声特征是具有细线性内部回声的封装超声特性[19,20]。MR典型特征是病变可见良好边界，在T1w和T2w序列上的高信号，在STIR或脂肪饱和序列上具有均匀的信号丢失，即可诊断（图6）。在成像时可能难以区分良性脂肪瘤，非典型脂肪性病变或良好分化的脂肪肉瘤。厚的增强隔膜或结节成分的结果应该引起后者的怀疑[21]。有趣的是，渗透的发现或有潜在边缘，倾向于建议良性脂肪瘤而不是脂肪肉瘤[22]。图6.60岁女性脂肪瘤，左侧软软肿胀1年的持续时间。（a）（a）T1w序列显示良好边界的高信号皮下分叶病变。涉及鱼际和中掌空间手的掌侧方，在弯曲肌腱之间（箭头）。（b）T2w-FS序列上有均匀的信号损失。（C）注意到薄内部分隔的微弱增强（箭头），没有可疑的结节成分脂肪纤维性错构瘤Lipofibromatoushamartoma脂肪纤维性错构瘤是罕见的良性肿瘤，通常涉及手腕的正中神经[23]。它通常呈现为逐渐扩大块状或有压迫神经的症状，大部分发生在30岁之前。过量的纤维脂肪组织沿着神经束周围的神经束周围的神经鞘增殖。这给予病变其在MR成像上的病理学外观。MR通常显示出表示具有“serpinginous”，“意大利面”或“电缆”样外观的增大的神经的梭形肿胀，代表由脂肪组织包围的低信号轴突[24,25]（图7）。管理一般是保守治疗，因为手术切除几乎总是伴有神经系统的损伤[26]。图7.在45岁男性纤维脂肪性错构瘤，在左手的第一网状空间中具有1年的持续时间。（a）T1w序列显示在第一网状空间内的良好外观的高信号皮下分叶损伤，具有类似于“类似于意大利面”外观的曲线低信号结构（箭头）。（b）在T2w-FS序列上，损伤显示均匀的信号丢失，表明主要是脂肪损伤，而曲线结构通过损伤中心出现高信号。（c）这些曲线结构显示增强（箭头）。发现这些代表术中的病变的神经血管组分。损伤的其余部分没有显示显着的增强血管瘤Haemangiomas血管瘤是第四最常见的手部肿瘤，通常发生在年轻的年龄组，有轻微的女性优势[27]。在MR上，它们通常在T2w序列上非常高信号，并且显示出小叶，间隔或低信号灶比其他软组织块更频繁[28]。T2w序列上损伤的标记高度信号是由于血管中停滞血流量增加的流体含量。由于存在脂肪和血液成分，T1w序列上的信号通常与肌肉相比具有高信号（图8）。通常大于2cm的损伤含有不同量的脂肪，平滑肌，粘液样基质，血栓和血铁素。上的GRE序列容易产生的假象可能是由于静脉石或血液成分引起，并且这些可以在平片进行区分。较大的病变也可能表现出流体-液体水平[29]。延时增强后瘤体趋于均匀强化。浅表性血管瘤易于诊断，因为皮肤褪色的存在，并且MRI可能仅需要评估其手术规划的程度。图8.32岁女性血管瘤，沿着右手掌侧的内侧面呈现软肿块，偶尔会疼痛。（a）T1w序列显示多发性皮下病变，小鱼际肌稍高信号肌肉，相邻肌腱（箭头）之间，有一个小的肌肉内占位（箭头）。（b）病灶在具有低信号（箭头）区域和流体-液体水平（箭头）建议的T2w-FS序列上是极度高信号的。（c）看到显示静脉石或血制品（箭头）GRE序列。（d）有积极和接近均匀的增强（箭头）动脉瘤/假性动脉瘤Aneurysm/pseudoaneurysm动脉瘤/假性动脉瘤是罕见的病变，通常继发于创伤相关的内膜损伤，或来自动脉穿刺或用于透析的动静脉分流的医源性的[30]。真正的动脉瘤很少发生继发性血管炎。MR特征根据血栓或湍流的存在而变化。它们通常在T1w和T2w序列上具有轻微的高信号，其中信号区域反映高流量，并且如果存在血栓形成，则可以在GRE序列上看到异常影像（图9）。MR或常规血管造影可以证明与父母动脉的连续性，基本上排除其他鉴别诊断[31]。成像特征甚至在有血栓的存在下也是高度提示的并且允许避免灾难性活组织检查。图9.动脉瘤/假性动脉瘤在一名32岁的女性，在右手的手掌方面有一个肿块，4年以上。没有先前的侵入性医疗过程，只有模糊的创伤史。（a）T1w序列显示了良好边界的皮下损伤，其具有位于屈肌腱表面的中心的相对高的信号（箭头）。（b）在T2w-FS序列上，病变在中心处是高信号，在周边处具有低信号（箭头）。（c）低信号外围对应于GRE序列（箭头）上的易感性人工因素，与血栓形成相容。（d）中央有强烈的增强。外周血栓被视为非增强区。（e）MR血管造影照片显示从远端尺骨动脉区域出现的损伤神经鞘瘤Schwannoma神经鞘瘤是周围神经鞘的最常见的良性肿瘤，通常发生在第4至第6年。在MR神经鞘瘤上通常有很好的边界，在T1w序列上显示低到中间的信号，在T2w序列上的高信号和均匀的对比增强（图10）。通常难以区分神经鞘瘤与神经纤维瘤，血管损伤或甚至软组织肉瘤。它与主神经的预期进程的密切关系可能表明诊断[32]。较大的肿瘤可以显示硬脑膜尾，“分裂脂肪标志”（由肿瘤压缩的神经周围脂肪的外围边缘），“束状信号”（代表神经纤维的中心小环状结构）或“靶标志”周围高信号T2加权序列）[33]。神经鞘瘤可以经历囊性或脂肪变性。恶性的变化是非常罕见的。图10.40岁的男性神经鞘瘤，在右掌小鱼肌有15年的非膨胀性肿胀的病史，偶有尖锐的疼痛和感觉异常有关。（a）T1w序列显示在与邻近肌肉同等密度的小鱼肌肉组织内的平滑良好外切结节。（b）在T2w-FS序列上，病变显示具有低信号中心（箭头）和周围高信号边缘（箭头）的典型目标符号外观。（c）看到相当均匀的增强中级病变Intermediate-gradelesions神经纤维瘤Neurofibroma神经纤维瘤是常见的良性外周神经鞘瘤，发生在1型神经纤维瘤病中。在MR成像中，浅表神经纤维瘤倾向于不对称，缺乏束状形态和靶样信号强度，并且可能涉及皮肤。在下面的图像上可见一斑（图11）。神经纤维瘤具有作为完全切除术的复发倾向，这将需要牺牲整个神经，通常不这样做[34]。图11.神经纤维瘤的53岁男性，4-5年时间的左手拇指甲床无痛肿胀。患者没有神经纤维瘤病或任何其他临床表现的个人或家族史，并且这可能是孤立的病变。（a）T1w序列显示在拇指尖端处的分叶皮下损伤，与包括皮肤的肌肉等高，在下方远指骨上具有轻度压力侵蚀（箭头）。（b）结节在T2w-FS序列上是非均质的高信号。（c）看到相当均匀的增强结缔组织成纤维细胞瘤（胶原性纤维瘤）Desmoplasticfibroblastoma(collagenousfibroma)结缔组织成纤维细胞瘤是在皮下组织或骨骼肌中产生的罕见的良性肌纤维母细胞瘤。有男性优势，通常在五十岁左右。在MR上，这些通常在T1w和T2w序列上具有低到极低的信号强度，并且仅显示最小的对比增强，反映它们的胶原性质和低血管分布。根据细胞组分的量，可以看到T2高度密度的小混合区域[37]。它们仅是最小浸润性的，并且钙化和囊性变化的存在是不寻常的。文献中报道的一种特征MR特征（在我们的情况中也可见）是囊的边缘增强[38,39]（图12）。胶原纤维瘤通常在成像时与硬纤维瘤混淆。然而，硬纤维瘤常常是疼痛的，并且浸润性更强，此外，硬纤维瘤肿瘤显示T2w序列上的高信号的显着区域和内部增强，因为它们的细胞性质。术前分化是重要的，以避免过度治疗。其他鉴别诊断包括FTS，钙化纤维性肿瘤，平滑肌瘤和GCTTS。图12.一名40岁女性的成纤维细胞成纤维细胞瘤，在右手虎口的背面呈现3个月的肿胀。（a）T1w序列显示在第一背骨间肌内具有非常低信号的分叶损害，同时损失周围脂肪平面。（b）损伤在T2w-FS序列上也具有低信号，反映致密的纤维组分（箭头）。（c）有异质主要是周边增强（箭头）。病变包围食指延伸肌腱（箭头）腱鞘巨细胞瘤GiantcelltumouroftendonsheathGCTTS是常见的肿瘤，通常在30-50岁时表现为无痛的肿块，具有轻微的女性偏好。它们通常存在于与退行性关节相关的手或脚中，并且被认为是对邻近炎症的反应性损伤而不是真正的肿瘤[40]。GCTTS在组织学上是良性的，但是在10-20％的病例中，在平片上可以看到相邻骨的压力变化[41]（图13a）。MR显示与关节和腱紧密相关的损伤，主要是T1w序列上的低信号和T2w序列上的中等至稍高的信号（图13b-e）。GRE序列上可见典型的异常图像，因为血铁素沉积，这是一个有用的特点[42]。由于在胶原基质中存在许多增殖性毛细血管，观察到强的增强。鉴别诊断包括局灶性结节性滑膜炎，其还含有铁氧化物，而更加异质的信号和增强可导致与软组织肉瘤的混淆。图13.GCTTS在一名23岁的女性，有1年的右拇指肿胀和轻度疼痛的病史。（a）平片显示在第一掌骨（箭头）的头部的明确的透亮区。（b）T1w序列显示包围屈肌腱长肌的中间信号的分叶皮下病变（箭头）。（c）病灶在T2w-FS序列上显示不均匀高信号。在下面的骨头上有压力侵蚀。（d）在GRE序列（箭头）上证明了易感性的Foci。（e）有积极和相当均匀的增强血管球瘤Glomustumour血管球瘤是调节皮肤循环的神经肌肉动力装置的良性无序增殖[43]。它们通常发生在4至5岁，女性多见。具有血管球瘤的患者尽管很早寻求医疗，但是体重通常太小而不能在身体检查中鉴定。中度疼痛，温度敏感性和点压痛的经典三合一不一致[44]。MR的有用的区别特征是其特征位置，下面骨的压力侵蚀，T2w序列上的非常高和均匀的信号，T1w序列上的低信号和强烈增强[45]（图14）。虽然这些MR信号特征可以与任何血管肿瘤相关，但是在大多数情况下，典型的亚临界位置和其小尺寸应导致怀疑血管球瘤。特别地，T2w-FS和造影后序列非常有助于描绘小肿瘤。病变通常是疼痛的，并且手术是用于症状缓解和组织学确认的选择的治疗。图14.血管球瘤在一个30岁的女性，在左无名指的尖端疼痛的肿块。（a）平片显示沿着左手无名指远端指骨的尺骨方向（箭头）的明确边界的扇形缺损。（b）T1w序列显示平滑的，良好外切的皮下损伤导致中间信号的手指的尖端的骨压力侵蚀。（c）T2w-FS序列显示病变是极度和均匀的高信号。（d）看到强烈和均匀的增强恶性病变Malignantlesions多形性未分化肉瘤Undifferentiatedpleomorphicsar
