长久以来，临床医生和学者似乎一直在寻找着肌骨疼痛治疗的灵丹妙药。为达到这个目的，人们创造了许多复杂的貌似可行的理论模型来帮助理解疼痛。层出不穷的手法治疗都有着各自不同的理论支撑。很不幸，这些误导性的理论有好的一面，但也有不好的一面。因为一旦患者被贴上骨盆旋转，脊椎滑动，脱位/半脱位等这类号称可以重新归位疾病的标签时，其医疗成本和残疾率随即升高。
在对疼痛的旧有理论进行讨论之前，我们先来看看以现代循证医学为基础的物理治疗(EBP)是怎么样的？
治疗应该体现人之所以成为人的方方面面，即生物心理社会模型。
通过积极主动的治疗策略恢复患者自我认同是其最高目标。
医患互动应该以患者为中心，鼓励患者更多的参与治疗决策。
运用哪种循证医学为基础的治疗方案以及如何运用都应该在患者意愿和临床经验的指导下进行。
有了这个概念，我们再来审视一下手法治疗的缺陷。
手法治疗对于疼痛和功能的影响都是暂时的，价值不高。
围绕手法治疗的医疗用语都是有害的。
手法治疗导致患者的依赖并降低患者的自我认同感（self-efficacy）。
手法治疗干扰疾病自然进程甚或导致长期残疾。
以上几点通常是人们抨击手法治疗时最常见的说辞，然而这些都不是决定性的。在一个质量极高的关于颈源性头痛的临床研究中，Jull等发现手法治疗和运动练习在减轻头痛的频率和程度上均非常有效1。同样，Abbott等人进行的随机对照研究也认为手法治疗组和运动练习组在诊断为膝/髋关节炎1年以上的患者中，无论是功能还是其它运动表现上均有相同的获益2。
另外，与家庭医生医治相比，仅接受手法治疗的颈部疼痛患者，其恢复速度更快，费效比更低3。尽管有这些正面发现的文章，但从整个现有的关于手法治疗的文献来看，手法治疗不再是针对肌骨治疗的灵丹妙药，这点已经非常清楚了。也就是说，虽然在多因素肌骨治疗的现代观念中，肌骨治疗仍有其地位，但对进行手法治疗的方式方法需要做出重大改变。
从传统上来看，伴随手法治疗的临床推理和临床用语都较为复杂难懂且和相关证据格格不入。过去的理论总是集中在特异性，病理解剖，组织改变，瘢痕组织等等这类问题上。在很大程度上，这类理论的发展是帮助医生或治疗师搞清楚肌骨领域中的不确定性。这些理论或解释的确非常诱人，它很容易把医生和治疗师带到一个自我感觉良好的极乐世界，但实际上却正在远离治疗师擅长的领域，例如运动练习，患者教育等。如此一来，physical一词正在远离我们所谓的“Phycialtherapy”。
物理治疗师在运用这些旧有理论时还经常用之于患者，对他们进行教育并证明所实施治疗的正确性。我们经常能听到患者说物理治疗师告诉他们的肋骨已经移位，椎体已经脱位等等诊断。这些沟通应该都是善意的，却在患者理念中播下了身体极度脆弱的种子，并最终发展成为威胁患者康复的负面想法。这种思维病毒在基因、暴露、环境和压力的影响下，很容易就发展成真正且反复发作的大问题。
如果物理治疗师是运用已过时的病理解剖为基础的临床推理模型对患者进行教育，这将无助于解释疼痛，反而会使疼痛加剧。以往临床中使用诸如肋骨移位等用语非常常见，因此这些伴随传统手法治疗的语言在一定程度上助长了患者对于疼痛的错误认知。
我们必须认识到临床使用的语言可能会给患者带来伤害。我们需要重新构建说话的方式和语言以更好的解释疼痛。我们来看看下面两个关于物理治疗临床用语的研究。
消极语言火上浇油，积极语言平息怒火
在Darlow和他的同事进行的一项定性研究中，其结果显示，患有慢性下腰痛的受试者样本中，医务工作者的词汇可能会影响患者对疼痛的看法，且影响长达数年(其中一个受试者多达30年)4。其中一名受试者说：“我的物理治疗师总是说要想脊柱稳定就得练习核心肌群，为此，我用各种方法进行锻炼，包括普拉提，很显然我还是太虚弱了…我怀疑自己的身体能否承受住生小孩带来的额外重量，我感觉我不行，所以我把孩子给流了。“虽然这个例子有些极端，但的确反应了负面术语（脊柱不稳定）所带来的负性思维对患者的影响。一个人的负面想法越多，那么其痛苦也就越多。
为此，Stewart和Loftus在最近的一篇文章传达了一个非常明确的信息：语言可以影响临床结果5。人们的思维往往受到语言信息的影响，可以是负面侵蚀也可以是正面强化，从而导致情绪的波动并促使人们采取或积极或消极的行动，最终影响治疗结果。因此，有句话说得好：棍棒和石头只会打断我的骨头，但言语却给我带来永久的伤害。
好，我们再回到我们的主题：手法治疗。我强调的观点有两个，首先，手法治疗具有明确的短期效果。但也不能说其长期效果完全没有。第二，传统手法治疗中患教所用的语言可能会给患者带来伤害。
接下来，我们将说一说如何在临床上运用现代循证医学指导下的手法治疗。最新的观点认为手法治疗会产生神经生理介导的一些改变，包括镇痛和心理变化1。这些改变可以有助于患者：
促进运动练习
促进进行更多原本不敢做的活动
更容易接受疼痛是可以改变的
达到他们的期望值
记住手法治疗不会引起具体的组织结构变化。那我们如何避免手法治疗的不足而又充分利用它带来的益处呢？
首先，我们需要做的是设定不同阶段的患者期望值。通常你可以在进行手法治疗前，这么和患者沟通：“接下来我会做些手法治疗，它会让你的症状得到即刻缓解，但该治疗并不是让你的结构复原或归位，而是通过和你的神经系统建立联系从而起作用。”
因为手法治疗的镇痛效果通常都很短暂，都是神经生理的一些改变所致1，并非生物机制上发生的所谓奇迹。
第二，可以跟患者强调手法治疗可以改善僵硬，过紧或疼痛的感觉，这对促进他们进行更多的运动或提高运动耐受度很有帮助。
最后，或许也是最重要的，所有手法治疗取得的疗效必须用正面信息来强化。比如你对疼痛的解释可以是：疼痛是对机体的一种保护，而非组织损坏的晴雨表。
让我们来看一下手法治疗结合不同的解释在效果方面的差异。据我们所知，虽然证据不多，但仍有两个随机临床研究在这方面做过尝试。他们比较手法治疗结合神经生理学解释和手法治疗结合生物医学解释在效果上的区别。
首先，一组患有骨关节炎且疼痛中枢易化的受试者，在术前接受4次膝关节松动术加神经生理疼痛患教或生物医学疼痛患教3。在治疗前后两组的比较中，发现一项重要差异：接受手法治疗加神经生理疼痛患教（PainNeuroscienceEducation,PNE）的受试者在心理社会症状（例如对疼痛的大祸临头感，以及害怕运动等）方面的改善明显优于手法治疗加生物医学患教组。而疼痛的大祸临头感，以及害怕运动是患者难以康复的两个最大预测因子4。
另一项来自Louw等的研究，随机入选慢性非特异性腰背痛患者，接受手法治疗，并配合两种不同内容的患教（神经生理或生物机制）5。结果表明接受神经生理患教组在手法治疗后直腿抬高时的症状即刻改善。
然而从这两个研究中我们尚不能得出更多令人信服的手法治疗支持证据。值得一提的是手法治疗和PNE并没有使用抑制学习法（inhibitorylearningapproach）,而该法是产生有意义的临床变化的重要组成部分。该法最先来源于精神病学的文献，现已用于物理治疗领域，大部分针对慢性腰背痛的治疗6，7。
那么抑制学习法在物理治疗领域是如何起作用的呢？先指定慢性腰背痛患者的一个最为重要的动作，比如最害怕出现疼痛的一个动作（例如前屈）。之后给出一个预测结果（例如将会出现疼痛），然后予以治疗（例如手法治疗）并再次进行该动作。如果治疗后，做该动作后出现变化（例如症状减轻），那么暗示前述患者预测结果发生错误。这种暗示是在刺激和结果之间减轻疼痛相关恐惧的最重要观察指标8。
这种疼痛恐惧，疼痛、运动三者之间的偶联解除可以进一步将患者置于运动恐惧的逐级曝露中，因此，患者可以试着做一些日常生活中更有意义的动作。这种方法让患者有机会实时看到疼痛动作是可以改变的，这将帮助他们建立康复期望以及增强和治疗师之间的医患关系。值得注意的是这种预期违背通常都是通过患教、建议或者运动暗示介导的。
在患者首诊时获得基线的疼痛评分对于各类肌骨疾病患者的预后评价非常重要9.10.11。同样，最初几次的治疗情况也非常重要，它决定手法治疗及其相关治疗后反应是否具备预测能力。Cook等研究了这种现象的预测价值。在一项回顾性研究中，一组平均患病时间为周的慢性下腰痛受试者，在两周的时间内接受4种手法治疗和运动练习。在那些治疗疗程内疼痛减轻30%的受试者，能得出在6个月随访时，总体变化量表评分（GlobalRatingofchangescale）和Oswestry残疾指数改善率达到50%的预测12。这些发现表明，早期的正性改变可以预示较好的预后，更进一步的说就是它可能帮治疗师识别哪些患者对治疗反应较快，哪些较慢或者哪些根本没有反应。
因此，手法治疗起到的即刻镇痛作用让患者确信疼痛可以改变，从而让他们放下运动恐惧，从而为实施更为积极主动的各类疗法打下基础。虽然现代物理治疗师学习了新理论，但他们仍然可以使用手法治疗并配合疼痛的神经生理患教医治患者，即使该患者明确诊断为中枢神经易化性疼痛16.17，那也没有关系。
那么，怎样才能让手法治疗在疼痛的生物心理和社会模型下继续发挥作用呢？通过前面的论述，我们总结了下面这些核心信息：
充分考虑使用怎样的语言去和患者解释手法治疗的原理和益处，帮助患者建立起正确的康复预期。
充分利用手法治疗的疼痛即刻缓解效果对患者进行他们可以理解的疼痛患教。例如，疼痛是一种保护，并非损伤严重性的指标。如果疼痛能短暂改变，那么疼痛也能长期改变。
通过手法治疗的效果，让患者知道治疗的价值并影响患者自身的治疗决策。巩固医患之间的良好关系。
物理治疗师在用手法治疗获得患者即刻或短期疼痛减轻的同时，一定要加上患者的主动治疗方案，只有这些主动治疗才能改善患者长期疗效。但不管怎样，手法治疗始终是最能代表物理治疗师这个职业的，为什么呢？原因不外乎两个字：触摸（Touch）。那些在上场之前互相拍拍肩膀或击掌鼓励的球队，总能取得更好的成绩，这难道是巧合吗20？这并非巧合！触摸是人类进化过程中重要的组成部分。我们用触摸了解我们的环境，我们用触摸感知母爱的伟大，我们用触摸建立起信任，连接和合作。这是一种社会仪容，它使你的血压下降，心率降低，精神放松，为此，著名的神经生理学家Dr.RobertSapolsky已经对触摸进行了十数年的研究。
作为一个物理治疗师，我们必须充分利用人类触摸的天性和人类特有的语言，更何况，我们为患者提供的是一种有温度，有爱心的治疗性触摸。在用好手法治疗的同时，我们仔细聆听，耐心宽慰，赋能患者，给他们注入新的希望！
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