甲状腺ACRTI-RADS分级
年ACR出版的甲状腺TI-RADS分级标准，虽然ACR标准中提及的5项评分（结节成分、回声、形态、边缘、钙化强回声）与我们平时对甲状腺结节进行良、恶性评价时思路是相似的，但由于其采用定量评分，且分值有一定跳跃性，使用起来略显生疏和复杂，故特选取一些已明确病理诊断的甲状腺髓样癌、滤泡癌做练习，和大家分享，加深印象，有异议欢迎留言交流。
ACR：美国放射学会，耳熟能详的BI-RADS也出自他手。
总的说来，如何分级就是看上面的这张流程图。这是经过精简之后的5个范畴，而ACR最初是把9个范畴列入了研究：结节的成分，回声，囊实成分特征，形态，大小，边缘，晕环，强回声，血流。经过合并和筛选，最后纳入以上5个方面。其中大小虽然不是鉴别良恶性的指标，但决定着结节的进一步处理方式。弹性成像虽有意义，医院都能开展，所以没有纳入研究。下面就以上5个范畴进行详细的解释。
一、成分
定义：是指结节是实性、囊性还是囊实混合性。
海绵样结节指的是结节内多发的小囊样结构聚集，范围占结节体积的50%以上。几乎完全为实性的结节中有少量的液性成分并不是海绵样结节。
囊实混合性结节主要观察实性部分。
当结节内有出血成分时，区别囊性还是实性有时比较困难，要应用彩色多普勒进行鉴别。
二、回声
与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌的回声还要低）。
混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。
三、形态
横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径（前后径）和横径（左右径）。
有的研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，ACR选择横切面。
四、边缘
光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。
不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限，例如：结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。
不规则：结节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。
分叶状：单发或多发的局部圆形软组织突出，小的分叶称为微分叶。
向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和（或）血管侵犯，是恶性的有力证据。
五、强回声
“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。
粗钙化：粗的强回声，伴声影。
周围型钙化：有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强，故赋予2分，一些作者提到周围型钙化的回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清，这样的结节在“成分”部分定为实性，赋予2分，在“回声”项目中赋予1分。
点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成分中带有小彗尾的点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵状结节中小囊壁上的点状强回声，即使是小彗尾，也不归为恶性表现，此处不加分。
注：
1、TR1和TR2的恶性风险为2%，TR3为5%，TR4为5-20%，TR5为20%以上。
2、随访（估计这一条可能很难为中国的患者所接受）：对于大小还没有达到FNA标准的结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节，结节的随访周期通常要达到1年。对于TR5级的结节，ACR推荐每年进行一次随访，持续5年。对于TR4级的结节，随访可在第1，2，3，5年进行。对于TR3级的结节，随访可在第1，3，5年进行。随访5年后如果结节的大小没有变化，提示结节是良性行为，可以终止随访。
3、结节增大：定义为结节至少2个经线增大20%，且最小要增大2mm，或结节整体体积增大至少50%。
本人的一些疑问：
1、是不是所有的结节都适合分级？如直径5mm的增生结节，表现为实性低回声，却要赋予4分，达到了中度恶性，这显然会增加患者的负担和临床医生的困惑。
2、混合回声的结节在“回声”的选项中到底应该赋予多少分？文中虽然提到这样的结节可描述成“主要为”低、等、高回声，但是否以结节的实性成分“低、等、高回声”来赋分并没有进行清晰的表述。且如果混合回声结节中到底是出血成分还是实性成分应用彩色多普勒难以鉴别时，应该如何赋分？
图1：ACRTI-RADS评分流程图。
图2：
几乎为实性：2分
极低回声：3分*
纵横比正常：0分
边缘尚光滑：0分
粗大钙化灶：1分
——总分：6分
TI-RADS：4级（≥1.0cm随访，≥1.5cmFNA）
结节直径1.1cm，①密切随访，必要时FNA或②直接FNA*。
*低回声与极低回声以颈前肌群回声为分界。
*ACRTI-RADS分级标准中特意提到：如医师从专业角度的考量与TI-RADS评级有偏差时，可坚持己见。FNA：细针穿刺活检。
图3：
结节为实性：2分
低回声：2分
纵横比正常：0分
边缘不规则：2分
粗大钙化灶：1分
——总分：7分
TI-RADS：5级（≥0.5cm随访，≥1.0cmFNA）
结节直径2.3cm，建议FNA。
图4：
结节为实性：2分
低回声：2分
纵横比大致正常：0分
边缘不规则：2分
实质内点状钙化灶：3分
——总分：9分
TI-RADS：5级（≥0.5cm随访，≥1.0cmFNA）
结节直径1.5cm，建议FNA。C：颈动脉
图5：
几乎为实性：2分
主要为等回声：1分
纵横比大致正常：0分
边缘不规则：2分
实质内点状钙化灶：3分
——总分：8分
TI-RADS：5级（≥0.5cm随访，≥1.0cmFNA）
结节直径2.5cm，建议FNA。
图6：
几乎为实性：2分
主要为等回声：1分
纵横比大致正常：0分
边缘不规则：2分
无钙化灶：0分
——总分：5分
TI-RADS：4级（≥1.0cm随访，≥1.5cmFNA）
结节直径2.0cm，尽管未发现钙化灶，但依照4级评分，仍建议FNA，避免了漏诊。
超声表现评分解读
1.结节内部结构（Composition）
囊性或几乎完全为囊性得0分，因为这类结节基本上为良性；相似的，海绵状/多囊样/蜂窝状结构也多为良性的，无论其相对回声水平或其他特征，但这个海绵状结节必须是囊性为主（50%）结节。混合型结节分为实性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例50%）和囊性为主结节（结节内囊性成为占整个结节比例≥50%）。实性结节指结节内全部为实性成分。
2.回声水平?（Echogenicity）
通过与甲状腺实质、颈部颈前肌群相比较，可将结节回声分为极低回声、低回声、等回声和高回声。低于颈前肌群者为极低回声，仅低于甲状腺实质者为低回声、与甲状腺实质回声相近者为等回声，而高于甲状腺实质者则为高回声。“无回声”主要应用于囊性或几乎囊性结节，计为0分；若非，则将给予3分，因为其极低回声表现。
3.形状（Shape）
主要评估结节的纵横比，即前后径和横径的比值（A／T），分为≥1和1两类。A／T1?即wider-than-tall，计为0分；A／T≥1即taller-than-wide，计为3分。
4.边缘（Margin）
边缘光滑（明确或清晰的边缘，结节与周边组织形成鲜明的区分）或边界不清楚、很难区分的计为0分；边界不规则或呈微分叶状计为2分；结节向甲状腺外侵犯可分为广泛外侵或局限性外侵。广泛外侵预示恶性度较高；对于局限性外侵，病理医师评估的一致性较低，因此临床意义存在争议，均计为3分。
5.强回声灶（EchogenicFoci）
“大彗星尾征”多见于伴有囊性成分的甲状腺结节，预示为良性，计为0分；“内部粗大钙化型”，即实质性病灶内强光斑，为片状，斑块状、团块状强回声，常有声影，这类结节既往文献报道恶性风险不一，因此计为1分。“环形或周边粗大钙化型”，表现为肿块周边呈蛋壳样，或沿周边分布的较大钙化，既往的文献报道，这类结节与恶性结节有较强相关性，因此计为2分。对于小的强回声灶，比内部粗大钙化型的回声灶小，且没有声影。在实性甲状腺结节中，这些小的回声灶可能是乳头癌中的微小钙化灶，因此被认为是高度可以恶性的，尤其是同时合并其他可疑特征时；这一类计为3分。
将以上5项得分求和，根据总得分，分为TI-RADS5个等级：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，结合患者的TR等级和最大径来决定是否进行FNA或继续随访，见上图。
结节的大小测量
准确的测量甲状腺结节的大小非常重要，因为结节的最大径将决定是否对结节进行活检或继续随访。应测量3径的长度，纵切面和横切面分别测量上下径、左右径、前后径。
如何进行随访？
对于结节大小没有达到穿刺标准的，后续最佳的随访间隔，目前文献尚无共识。ASC委员会推荐，对TR5级的结节，前5年，每年复查1次；TR4级的，第1、2、3、5年复查；TR3级的，1、3、5年复查。如果连续复查5年后，结节大小没有变化，则提示这一结节非常可能是良性的，后续不需要再行复查。但如果在复查期间结节有增大，但大小仍没有达到穿刺标准，则后续可能还是需要继续复查。如果在复查过程中，结节的TR等级升高，无论最初的等级水平，之后每年需要复查。
需要穿刺的结节数目？
对3个或以上的结节分别进行活检，会增加穿刺风险，患者的耐受性也较差。因此，委员会推荐，穿刺结节数目不用超过2个，选择满足ACRTI-RADS总得分满足穿刺标准的，得分最高的结节进行穿刺。在决定对哪一个结节进行穿刺时，结节的大小并不是最主要的考虑因素。
总结
这一项目的主要目的是建立甲状腺结节的危险分层系统（ACRTI-RADS），从而帮助决策是否进行FNA和随访。ACRTI-RADS流程图指导临床医生根据超声表现对甲状腺结节进行标准化评分。后续，将评估不同观察者之间评分对一致性，ACS委员会也根据最新证据，对TI-RADS进行周期性更新。
甲状腺结节非常常见，高分辨率超声发现高达成人患病率高达68%。目前鉴别结节良恶性或是否需要手术治疗的最有效办法是细针穿刺检查（fine-needleaspiration，FNA）。
该白皮书建议从如下5个方面对结节进行评估，不同的特点予以相应的评分，每项的得分加起来的总分为TR评分
TR1：0分，良性，无须FNA；
TR2：2分，不可疑，无须FNA；
TR3：3分，轻度可疑，如果结节≥2.5厘米，FNA；如果结节≥1.5厘米，随访；
TR4：4-6分，中度可疑，如果结节≥1.5厘米，FNA；如果结节≥1厘米，随访；
TR5：≥7分，高度可疑，如果结节≥1厘米，FNA；如果结节≥0.5厘米，随访；
一、结节的成分（
