1例儿童化脓性关节炎误诊致残案例分析

一、

1.年2月16日，陈某甲因反复发热4-5天，最高体温39摄氏度，无抽搐、嗜睡，右下肢活动减少，膝关节拒按，入住A医院，查体：两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，右膝关节稍肿胀，轻压痛。血常规白细胞22.72x10°／L，淋巴细胞计算8.69x10°／L，C-反应蛋白＞mg／L。X光片显示支气管肺炎，右膝关节明显异常，诊断：支气管肺炎。予抗感染治疗，2月19日，陈某甲右下肢肿胀、活动受限，拒按，请骨科会诊查X线见右侧髋关节脱位，医院治疗。

2.2月20日，陈某甲因“发热，伴右下肢活动障碍10天”入住B医院，查体：右下肢稍肿胀，右髋外展受限，外展试验（＋），右下肢无力，扶站不能，双下肢等长，Allis征（＋），诊断：右下肢感染，化脓性髋关节炎，右髋关节脱位、右股骨骨髓炎，入院后予以双下肢皮牵引及抗感染治疗，4月10日出院。4月25日陈某甲至上海交通大医院入院就诊，诊断右下肢感染化脓性髋关节炎，右股骨骨髓炎，嘱康复治疗，门诊随诊。7月8日，医院，7月9日行右髋关节复位、关节松解、克氏针内固定术，7月13日出院。

期间，陈某甲先后在A医院、B医院、上海交通大医院住院治疗，共花费医疗费.81元。陈某甲认为，其身体反复发热4-5天，右下肢不敢着地，陈某甲先后到A医院、B医院住院治疗，出现其右下肢感染、化脓性髋关节炎、以及目前已构成残疾,医院的诊疗行为所造成，因而于年7月23日向原审法院起诉，要求两单位赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，合计.96

二、

诉讼过程中，经A医院、B医院委托，申请依法委托C市医学会进行医疗事故技术鉴定，C市医学会于年2月25日作出C市医鉴（）号医疗事故技术鉴定书，其结论为本案例构成三级乙等医疗事故（七级伤残），医方（A医院）负主要责任；于年2月26日作出C市医鉴（）号医疗事故技术鉴定书，其结论为本案例构成三级乙等（七级伤残）医疗事故，医方（B医院）负轻微责任。

三、

一审法院认为：

1.陈某甲因反复发热4-5天，右腿不敢着地到A医院就诊，经诊断：支气管肺炎，右膝关节无异常，医方仅诊断支气管肺炎不全面，医方未考虑髋关节病患，未行相应髋关节检查及其影像学检查，陈某甲入院第八天，其右下肢肿胀、活动受限、拒按，X片显示右侧髋关节脱位，医方仍未明确化脓性髋关节炎的诊断。化脓性髋关节炎，如早期诊断并及时治疗，病情有可能得到控制，医方未能早期诊断并及时治疗，与患儿目前状况有一定关系，由此可见，其诊疗行为存在一定过错，对本次医疗事故承担主要责任，由此给陈某甲造成的各项经济损失应承担70%的赔偿责任；

2.B医院虽对陈某甲右下肢感染、化脓性髋关节炎、右髋关节诊断明确，用药也符合医疗常规，但未进一步采取有效的减压引流等治疗措施，目前陈某甲的功能状况与B医院的医疗行为有一定的因果关系，对该起医疗事故应承担轻微责任，由此给陈某甲造成的各项经济损失应承担20%责任。

3.关于治疗陈某甲的原发病费用的认定，由于陈某甲因身体发热，右腿不敢着地，经A医院诊断为支气管炎，经B医院诊断为右下肢感染、化脓性髋关节炎、右髋关节脱位。对此，A医院对陈某甲的病情诊断漏诊，B医院虽然对陈某甲的病情诊断准确，但采取的治疗措施不够全面，未能有效控制病情，由于两被告的诊疗行为存在过错，扩大了陈某甲费用的支出，陈某甲支出的.84元，酌定其中元为治疗原发病的费用，根据法律规定，该笔费用应由陈某甲自行承担；关于护理费，陈某甲主张应按二人标准进行赔偿，即住院58天、每天89.15元，A医院和B医院仅认可一人护理，医院的特殊护理证明。

4.对此，根据陈某甲的年龄、病情等状况，陈某甲的护理人数为一人比较适宜；关于交通费，陈某甲虽未提供交通费票据，但其到B市、医院治病确需支出交通费，对此，酌定为元。根据相关法律规定，陈某甲的各项损失确定为：医疗费.84元、护理费.7元（89.15元／天×58天）、住院伙食补助费1元（18元／天×58天）、营养费1元（20元／天×58天）、交通费元、残疾赔偿金元（元／年×20年×40%）、精神抚慰金元，合计.54元。根据责任比例，A医院应赔偿陈某甲损失.68元（.54元×70%），B医院应赔偿陈某甲损失.91元（.54元×20%），下余损失由陈某甲自已负担。

遂判决：一、A医院赔偿陈某甲各项损失.68元，此款于判决生效后十日内付清。二、B医院赔偿陈某甲各项损失.91元，此款于判决生效后十日内付清。三、驳回陈某甲的其他诉讼请求。

四、

二审法院认为：

1.在一审诉讼过程中，A医院及B医院均书面申请进行医疗事故技术鉴定申请，原审法院启动了医疗事故技术鉴定程序。该程序并无不当。故上诉人关于一审法院鉴定程序违法的上诉主张，本院不予支持。C市医学会作出的C市医鉴（）号医疗事故技术鉴定书，认定本案构成三级乙等医疗事故（七级伤残），A医院负主要责任。A医院收到该鉴定书后，虽然提出了重新鉴定的申请，但是后又撤回重新鉴定申请。该鉴定书作为定案依据并无不当。根据该鉴定书，被上诉人陈某甲到A医院后，膝关节拒按，经查右膝关节肿胀。但医院未考虑髋关节疾患，未行相应髋关节检查及其影像学检查，直至年2月19日，X线示右侧髋关节脱位，医院仍未明确右化脓性髋关节的诊断。医疗行为应当对症下药，医院上诉主张已经进行了抗感染治疗，但并非针对髋关节进行的相应治疗。如早期诊断并及时相应治疗，病情有可能得到控制，医院未能早期诊断并及时采取相应治疗，与患儿目前状况有一定关系，构成侵权，原审法院认定其承担70%的责任并无不当。

2.被上诉人陈某甲支出医药费用.84元，其中部分系医疗行为导致的扩大支出。考虑到陈某甲的疾病情形、治疗过程及鉴定意见，原审法院酌定其中元为治疗原发疾病的费用，并无不当。A医院及B医院的医疗行为均构成医疗事故，为尚为婴幼儿的陈某甲增加了身心痛苦，原审法院酌定精神抚慰金共元，亦无不当。原审法院根据医疗事故技术鉴定相对应的伤残等级，确认A市人民法院应当承担的残疾赔偿金亦无不当。驳回上诉，维持原判。

个人理解：本案医疗机构存在入院后未根据典型临床体征，进行相关影像学检查，导致患者化脓性髋关节炎的加重和未能及时控制病情。第一家医疗机构存在医疗过错。第二家医疗机构作为专业性的三级甲医疗机构，入院后应当及时进行切开引流，排脓，促进感染的控制，以及防止关节液化和纤维沉积。但是医疗机构未给予相关治疗措施。导致后期关节的僵化和改造困难。从医疗鉴定的情况来看，医疗鉴定完全倾向于患方。实际上患者疾病本身的发展，监护人拖延数日才来诊治也存在一定的过错。个人认为第一家医疗机构的责任与第二家医疗机构的责任最多持平。因为第一家医疗机构的诊疗主要措施即抗感染方面，双方没有什么大的差别，也及时进行了转院处理。