骨科医生与画家的共同点在于对体表及骨骼肌肉解剖的熟悉、视觉记忆和表现的能力。
本文整理自丁香园骨科专业讨论版站友volcano分享的膝关节图谱。让我们欣赏手绘图的同时，复习一下膝关节的解剖、查体、常用手术入路以及膝关节镜技术。（点击图片可放大查看）
膝关节入路篇
1.膝关节前内侧入路
适应症：膝关节滑膜切除术、膝关节融合术、膝关节病灶清除术、膝关节游离体摘除、膝关节松解术、膝关节交叉韧带修补术
依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，找出股直肌与股内侧肌的分界线，沿髌骨内侧延伸到胫骨结节内缘，将股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带牵向外侧，将膝关节屈曲即可显露膝关节前室结构。切口越过关节线时要注意内侧半月板前角及半月板横韧带。髌骨应该向外侧脱位翻开，如髌骨脱位困难，可将近端股四头肌肌腱切口向表层延长，或沿胫骨结节至胫骨嵴内侧边缘将髌韧带在骨膜下剥离。
2.膝关节前外侧入路
适应症：胫骨外髁骨折切开复位内固定术、股骨外髁骨折切开复位内固定术
依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，找出股直肌与股外侧肌的分界线，沿髌骨外侧延伸到胫骨结节外缘。
Koche切口
适应症：髌骨骨折切开复位内固定术、髌骨切除术、膝关节融合术。
自股骨内上髁向下画弧，横过胫骨结节，延伸至股骨外上髁成U形。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，适当游离，显露髌骨、髌韧带。可凿下部分胫骨结节，将髌骨掀起，显露膝关节前室结构。
Bruser入路
适应症：外侧半月板切除术、外侧半月板囊肿切除术
完全屈膝，自髌韧带外缘向后延伸到腓骨小头顶端与股骨外上髁连线交点为止。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露髂胫束，沿髂胫束走形方向切开髂胫束，显露外侧副韧带，切开关节囊，显露外侧半月板。
Pogrund入路
适应症：外侧半月板切除术、外侧半月板囊肿切除术
皮肤切口紧贴髌骨下外侧面开始，弧形向下向后延长，沿着皮肤切口切开前方关节囊，显露外侧半月板。
Hoppenfeld内侧入路
适应症：内侧半月板切除术、内侧半月板囊肿切除术、内侧副韧带修复术、鹅足滑囊切除术
自髌骨内下角开始分别向前向后作弧形切口，向前延伸至关节线稍下方，沿皮肤切口走行作关节囊切口。切口注意保护隐神经髌下支。
Cave入路
适应症：内侧半月板切除术、内侧半月板囊肿切除术
屈膝90度，自内上髁后方向下并逐渐弧向前，绕过关节线稍下方，至髌韧带内缘。通过内侧副韧带前后的两个切口可完全切除内侧半月板。
膝关节后内侧切口
膝关节后外侧切口
膝关节后方切口
膝关节后方切口2
膝关节镜入路
TP：经髌骨入路；AL：前外侧入路；AM：前内侧入路；LM：外侧髌骨中入路；
MM：内侧髌骨中入路；SL：上外侧入路；SM：上内侧入路；
AxL：外侧辅助入路；AxM：内侧辅助入路
膝关节关节镜技术?
1.髌骨外侧支持带松解术
适应症：习惯性髌骨半脱位或脱位、存在症状的先天性双髌骨、髌股关节炎存在髌骨及滑车关节面磨损
麻醉成功后常规关节镜入路检查，于髌骨上缘外侧插入针头标记松解上缘：
松解范围：髌骨上缘外侧、近侧各1cm处开始向远端延伸直至上胫腓关节水平。髌骨下极到外侧胫骨平台的关节囊或外侧支持带也应该松解。
关节镜下等离子刀松解外侧支持带：
关节镜下前交叉韧带撕脱骨折，清理血肿后用探针复位：
在克氏针导引下拧入微型钢板一个孔及空心钉，可以考虑过度复位（往往解剖复位会有ACL松弛的情况）：
后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折
PCL镜下重建技巧
技巧一：后交叉韧带重建胫骨止点的定位比较偏后下，前方镜子无法看到，引线有时很困难，潘教授利用硬膜外穿刺针（将其前端的弧度加大）穿到胫骨隧道后方出口处，将引线钛丝通过硬膜外穿刺针引入关节腔内。这样使整个穿线过程简单化。
技巧二：如果股骨内髁处用袢钢板固定时，有时钢板很难通过胫骨后方的转折处。此时可经内侧切口进入由股骨隧道及胫骨隧道的内口分别引入袢钢板及编织韧带。
膝关节镜后内侧入路
后交叉韧带损伤的患者后内侧入路是比较容易建立的。对于后交叉韧带完整的患者，往往采用高位的外侧入路（平髌骨下极，紧贴髌腱外缘），通过股骨内髁、后交叉韧带及内侧半月板后角组成的三角区域进入后内侧间室，然后在关节镜监视下建立后内侧入路。一般透过冷光源在体表的投影部位垂直插入穿刺针，在穿刺针的导向下用手术刀做切口。穿刺针一般与关节反折部分方向平行。
后交叉韧带不保留残端单束重建
1.关于通道的建立问题，高内侧入路（平髌骨尖部，紧贴髌腱内缘）的优点是容易观察后间室，也方便定位器的插入。外侧低位入路有助于通过空心钻头定位股骨隧道。高位后内侧入路的建立一般位于关节线的上方3cm的部位，方便监视胫骨隧道的建立，避免损伤到后方的血管神经组织。另外胫骨隧道定位器前端放置的位置一般位于斜坡部位，单纯通过前方的入路是很难观测到的，只有借助于高位后内侧入路才能安全的检测到钻头的位置。
2.将镜子经髁间窝插入到后内间室建立后内入路后，也可以应用刨刀来进一步处理残端。
3.股骨端隧道的建立：可以通过前外侧入路置入相应尺寸的空心钻头到达残端的中央进行确定。
4.后内侧入路非常关键，在沿克氏针钻入空心钻时，为了避免克氏针向后移位，可以用一刮齿保护。
5.进行相应的股骨端及胫骨端的固定。如果引入肌腱存在困难的话，可采用由内向外的方式引入到骨隧道内。
全膝关节置换翻修术
当行全膝关节置换翻修手术时，在屈膝90°时，很难将髌骨翻开，这样就不能充分地显露假体。这时我们首先尝试髌骨内侧关节囊的充分延长切开，外侧支持带的松解，髌骨上方、间沟、髌腱后方纤维疤痕组织的充分切除松解来获取良好的术野。然而对于一些有难度的病例，关节挛缩、疤痕增生明显的患者。通过软组织的松解往往不能奏效，强行翻髌骨往往导致髌腱的撕脱及伸膝装置的损伤。遇到这种情况，我们需要尝试伸膝装置的snip和胫骨结节截骨（TTO）。相对于伸膝装置的翻领或snip技术来说，TTO在调节低位髌骨方面优势明显。
截骨骨块的设计应该是长度为8-10cm，厚度为至少1cm。应用微型摆锯由内向外截骨，到达外侧时用骨凿处理，这样可以保留骨膜及附着的肌肉组织。如果胫骨端假体难以去除，在胫骨结节截骨时可适当增加截骨块的厚度以显露胫骨髓腔内的假体，方便假体取出。如果假体的stem特别长，可以将截骨的长度增加，方便假体的取出。截骨块太小是会影响骨愈合的。
钢丝钻孔一般位于骨床后方。如果插入的胫骨假体stem较长，可以将固定截骨块的钢丝绕到髓腔内stem的后方，这样可增加stem的外周厚度。考虑到这点，stem的尺寸也应该相应的降低1mm。几股钢丝的固定力量应该均匀。
TTO的主要并发症是骨不愈合，一般认为不愈合的主要原因有以下三方面：1.截骨块小，小于3cm。2.固定强度不够，单纯应用一枚螺钉或门型钉等。3.近端截骨没有横行的截骨以阻碍近端移位。
专家介绍：黄野
主任医师
医院。擅长膝、髋关节置换术，骨性关节炎、股骨头坏死、髋、膝、足各种畸形矫正。
在国外师从国际著名教授JosephSchatzker,ReinoldGanz等，学习并工作多年。曾任国际医疗队赴非医疗专家。
黄野教授现任国际骨科组织（AOFoundation）制定技术专家，保膝专家组（JPEG）五常委之一。
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