1、熟悉膝关节内外解剖结构
2、重点掌握膝前部/内侧解剖结构
3、掌握腘窝解剖构成
4、了解引起膝部软组织痛的疾病
5、掌握常见膝部软组织痛的诊断
临床上，常因各种原因影响膝关节痛诊断名称的混乱，例如诊断为骨性关节炎、髌骨软化症、滑膜炎、髌腱炎（劳损）、骨质增生、滑囊炎、风湿性关节炎等等。而造成诊断命名混乱的原因主要有以下几个因素：
1.对关节痛的致痛原因模糊不清
2.中医认识的错误解读
3.无菌性炎症和感染的混肴
4.对正常退行性病变错误解读
5.原发痛和继发痛区分不清
6.传到痛和放射痛区分不清
7.无视（不知道）无菌性炎症致痛学说新理论
膝关节痛的新观点骨质增生、关节软骨变性、磨损对中老年来说是不可避免的，但不能是解释膝关节OA引起膝痛的所有机制；对绝大多数膝关节痛患者来说，膝关节OA不是主因，事实上膝关节X线检查无异常不在少数。我们研究发现—关节周围软组织无菌性炎症（血运降低、纤维化）、肌力低下是关节痛的主因。关节内的炎症也是疼痛的部分因素(痛的程度轻)。
诊断思路建立在“无菌性炎症致痛学说”基础上的全新诊断分型，期间充分研究了躯干、下肢诸关节的运动医学、功能医学、生理病理学、解剖学的相关因素对膝关节痛的影响，论述了主诉痛部位的软组织的性质、成因—原发痛，继发痛，传导痛，放射痛，牵扯痛（盘源性膝痛），从而找到真正致痛的（无菌性）炎症软组织。提高了正确诊断率，对真正的致病软组织进行有效的治疗。
膝关节痛新分型关节痛分型特征
1、关节内病变的特点：
①疼痛较轻②压痛点近关节缘③推移髌骨多诱发疼痛④主诉多为膝內痛⑤运动疼痛较轻。
2、关节外病变的特点：
①痛较剧烈②压痛点多位于肌组织间筋膜交界处或应力点（起止点）③运动受限较明显
④易产生关节内、外翻畸形和病理性步态。
3、混合型病变的特点：
大部分的病人先有关节内病变，久之因代偿导致关节外软组织继发性病变，（病人多因关节外软组织致关节痛就诊）。
支配膝关节神经的分布图
脂肪垫
位于膝前区髌骨及其上方的股四头肌腱以及下方髌韧带两侧，女性比男性略为丰满。其前界为髌韧带及髌骨粗面，后界为胫骨关节间隙。髌下脂肪垫为三角形，有滑膜覆盖，随关节屈伸运动动态改变，脂肪垫内有血管神经丛。劳损和创伤等均可引起脂肪垫的渗出水肿，或出血，导致无菌性炎症的发生，造成膝痛。
膝关节解剖示意图
膝关节滑囊分布
运动医学的诊断1膝关节的静态稳定结构①半月板：切半月板减少接触面积→增加了单位负重
②前、后交叉韧带：ACL附着处有感觉神经感受器，体育运动员代表性损伤，多需手术。Pcl粗2倍，稳定后方
③膝关节内侧副韧带复合体：对抗膝关节外翻牵伸的最重要的内侧副韧带（Mcl）分浅深二层。
浅层起自股骨内上髁，附于胫骨近端广阔骨膜组织，与关节囊紧密结合的韧带，其后方移行为斜韧带，成为宽阔结构。
深层与关节裂隙内侧的近端相连接。手术时恢复浅层Mcl尤为重要。
④外侧副韧带与后外侧复合体（腘肌腱与腘肌腓骨韧带，是屈曲位运动时保持稳定状态的重要制约结构，腓肠肌外侧头与股二头肌是膝关节内、外侧支持组织。）
膝内侧支持带
膝关节内侧面支持结构包括内侧副韧带复合体和半膜肌复合体等结构，前者分为浅/深/斜三部分。
浅层分前纵束、后上斜束及后下斜束.前纵束起自内收肌结节及其下方,止于胫骨内侧,为鹅足腱所遮,主要于膝伸直位时紧张,防止膝外翻；后上斜束起自内收肌结节,向后下方止于内侧半月板/关节囊及胫骨内侧髁后缘;后下斜束部分纤维是半膜肌腱的延续,向前下与前纵束止点汇合后上/下斜束在屈膝30°时紧张,防止小腿外旋。
深层起自股骨内上髁下缘，止于胫骨平台内侧缘，是膝内侧关节囊的加厚部分，其中段与内侧半月板相连。
斜行纤维(层)始于股骨内侧髁浅层纤维后方,向下呈扇行散开,止于关节线下方的胫骨内侧髁后半部,亦与内侧半月板相连。
压痛点分布
膑上脂肪垫、髌骨内外侧、股骨内外侧肌、内收肌、股直肌、骨中间肌、髂嵴缘、阔筋膜张肌、髂翼外三肌、腰椎脊柱旁
近膝关节前、后压痛点分布
髌骨周围压痛点与解剖对应部位
膝关节内侧压痛点解剖对应
膝关节外侧压痛点解剖对应
膝关节致痛部位总结
1.关节内疼痛:滑膜关节囊、膑下脂肪垫
2.关节周围疼痛:纤维关节囊、关节囊韧带
3.关节动力组织:股四头肌、内外侧屈肌、腓肠肌
4.骨膜疼痛、骨组织疼痛:肌腱附着处与关节囊附着处
5.支配膝关节的感觉神经出口炎性嵌亚:隐神经，闭孔神经、腓神经、股神经
6.腰、臀部软组织炎性传导痛
7.盘源性膝关节痛
致痛原因：
1、滑膜关节囊（关节内疼痛）：痛觉纤维多。
2、纤维性关节囊与关节囊韧带（关节周围疼痛）：对关节内滑囊张力变化反应敏感，急性炎症治愈后，可残留纤维性关节囊的纤维化（不能完全恢复正常状态）｛柔软性降低（阈值低下）｝是产生膝痛的基础，一旦滑膜炎症产生水肿？
3、股四头肌等关节周围的肌（关节支持组织疼痛）：通过筋膜附于骨骼上。
4、肌腱附着部分与关节囊附着部位（骨膜、骨组织）：软组织与骨组织的力学负荷的部位。
压痛点与最明显的压痛点
无痛的病人也有压痛点，明显压痛点应“膝痛的致痛源”。膝痛的致痛源部位：包括痛觉纤维，内含有痛觉神经(传导)存在于骨骼、骨膜、肌腱、纤维性关节囊、滑膜筋膜；因此，把握痛觉神经的分布及其解剖位置非常重要。
2膝关节的动（力）态稳定结构膝关节主要的伸展（动力源）结构：（最易受损的肌肉）
1、伸膝：股四头肌
2、内侧（缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌）—屈膝内旋（外侧头）
3、外侧（股二头肌、腓肠肌）—屈膝外旋（内侧头)
4、股外侧肌损伤对应后部的腓肠肌内侧头。股内侧肌损伤对应后部的腓肠肌外侧头。
参与常见动作的相关肌肉
1、步行动作:主要靠股直肌（髌股间压力为体重1、5倍）
2、上楼动作:膝部伸肌（髌股间压力为体重3、3倍）
3、下楼动作:伸膝屈膝皆参与（髌股间压力为体重3、3倍）
4、下蹲动作:四头肌同时腓肠肌也参与（髌股间压力为体重8倍）
5、起立动作:四头肌、腘绳肌、腓肠肌皆参与（髌股间压力为体重8倍）
6、登高、下坡腘绳肌均参与
股四头肌
1、股直肌：屈膝髋，行走中腿刚离地时提供动力，腿向前摆动时屈髋伸膝。
2、股内侧肌：不但参与小腿整个伸直过程伸膝最后10-15度是起到“锁扣”作用，（1：0、5度）—内旋。稳定膝关节。该肌萎缩是继发性“O”型腿的病因。
3、股外侧肌：强大有力，损伤不易被觉察。
4、股中间肌：不宜损伤。
关节内炎症、关节周围炎症均可继发股四头肌损害，反过来也是如此。
股四头肌的压痛点和传导痛区
耻骨肌短收肌大收肌
股四头肌的压痛点和传导痛区
屈膝肌压痛点与传导痛
膝关节周围的肌肉疼痛
膝痛大多数是关节周围疼痛，患者感觉的是以膝关节为中心，越远离该部位疼痛越强烈—膝内为轻度钝痛，持续时间长，就诊率不高。患者最烦恼的疼痛是膝关节周围的肌肉疼痛，从臀、腰部、大腿根部的肌肉病变均可以膝痛为主诉表现，有肌肉僵硬和痛阈低下，治疗效果好。肌组织损害发生膝痛，身体有意无意会改变使用肌肉的方式，从而导致膝关节周围肌肉不良使用方式的恶性循环。
1膝关节前后的恶性循环膝关节伸展结构负荷过重→为了不再增加伸展结构负担→机体就会代偿性使用膝关节内的肌肉→导致腓肠肌超负荷参与行走→腓肠肌会损害→继而膝关节伸展不全，伸展结构的力量渐渐降低→腓肠肌负荷进一步增加，损害加剧，形成恶性循环。
膝关节周围的肌肉疼痛的代偿
2膝关节内外的恶性循环人类行走左、右脚交替承重→重心从内侧开始移向外侧→膝关节内侧的关节面承重70%，外侧关节面承重不到30%
有膝内翻倾向内侧负荷更重→内侧软骨面减少、甚至挤出→进一步加重膝内翻→内侧负荷增加，形成半有膝内翻的内侧型OA的恶性循环。
膝关节周围的肌肉疼痛的代偿
膝关节内翻最终代偿体征
膝关节运动辅助的软组织
1、髋关节周围的肌肉：耻骨肌，内收肌群，阔筋膜张肌，臀大、中、小肌，梨状肌，股方肌。
2、腰部的肌肉：腰大肌，髂肌，骶脊肌，腹内、外斜肌。
3、小腿的肌肉和踝关节周围软组织。
运动医学与膝关节痛
1、膝关节内侧承受的负荷
膝内翻的人内侧负荷更大→（超大）促进软骨磨损→加剧内翻→向上代偿（为了维持下肢平衡）髋关节要外旋导致功能性膝内翻，因为疼痛，膝完全伸展困难→向下代偿足跟重心外移→踝关节外旋→拇外翻（膝屈曲挛缩）弯腰走路。
2、胫股关节承受的负荷
平地1-3倍、上、下楼梯6倍、下坡倍、蹲起运动5.5倍。等速运动性训练是人体体重的9倍。
3、膑股关节承重的负荷
平地1倍、上、下楼梯时不到6倍，下坡、慢跑、蹲起（7–8倍）
膝关节的运动
膝关节伸展结构中膑下脂肪垫的作用
膝关节腔液的产生因素
膝关节长时间单一动作超量运动后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高，氧分压下降呈正相关系。且渗出速度超过滑膜囊代偿吸收速度时，关节积液，进而使关节腔压升高，氧分压继续下降，这是个恶性循环过程。常见的因素有以下几点：
1、正常膝关节腔滑夜0、13----3、5ML，且是负压。
2、股四头肌收缩均牵动髌骨扯动纤维囊、滑膜囊。股内侧肌小部分肌束膑内侧支持带牵伸膝关节囊。股中间肌深面的膝关节肌牵动膝关节囊。
3、腓肠肌、腘斜肌和关节内、周围的韧带均牵动关节囊
4、膑下脂肪垫和滑膜囊接触面积较大。
5、膝关节周围无菌性炎症导致积液发病机制：软组织充血（局部毛细血管扩张、血流增多增快）、渗出（血浆从毛细血管内渗出炎症区）和炎症细胞侵润（白细胞、吞噬细胞聚集）的结果。
6、有效滤过压=毛细血管血压+组织液胶渗压—血浆胶渗压—组织液静水压，组织液胶渗压升高，血浆胶渗压下降，使有效滤过压升高，-----组织液生成增多渗透到负压的关节腔。
躯干代偿体征对下肢的影响----诊断思路
软骨磨损与膝关节痛关系
诊断程序1、问病人主诉痛的部位、程度，发生（发作）时间（诱因），什么动作时诱发或加剧。
2、看下肢的力线；负重情况（O形腿、X行腿）
3、看肿胀部位与程度；全膝还是局部
4、看肌肉有、无萎缩；
5、看运动功能有、无障碍；
6、找压痛点的部位;重点发现移动髌骨时压痛和诱发痛，髌腱周围的痛点，强推后的情况（痛点是传导痛?）
从主诉中找出最明显压痛点
膝痛的诊断基本方法：重视倾听主诉，在初诊时尤为重要。了解、理解患者主诉和希望得到的治疗非常重要。膝痛的诊断、治疗最重要的是认真听取患者叙述，了解有无外伤和关节负重的状况，对治疗至关重要。而疼痛诱因是了解膝痛的原因，部位的重要资料。
1基本问诊事项1、何时开始？[初发时间]
2、恶化的经过？
3、疼痛时间的长短
4、什么样的动作时诱发？
5、何时出现疼痛？早晨，傍晚，活动开始时，疲劳时？
6、有外伤吗？
7、有无关节肿胀？
8、有无损害的诱因？[特别的事]
2看下肢的力线检查下肢力线：了解有无膝、内外翻、直膝
1看：一个是间距是0，另一个间距超2cm，就是内、外翻
2看：股骨前旋髋关节内旋、外旋角三差，内外旋角90°以上时，诊断髋关节松弛不稳定。
3看：股骨与腓骨轴
4看：跟骨外翻
5看：扁平足、足拇指外翻和凹足变形
膝内翻和膝外翻的下肢间距
下肢力线检查方法
1、膝关节成伸展位，检查着两手分别从患者两小腿外侧中央向内压迫。测量压迫时膝关节墙布位两股骨髁间的水平距离，同时测量两足内踝间水平距离。
2、两股骨髁间的水平距离叫两足内踝间的水平距离大2CM以上者为O行腿。
3、反之，两足内踝间的水平距离较两股骨间的水平距离大于2CM以上者为X形腿。
检查股四头肌的跟臀实验
髌骨主动活动范围的意义
首先确定股四头肌是否收缩，主动收缩时可以观察到髌骨近端移位，等张收缩时，股内侧肌紧张、隆起。如果看不到膑骨向近端移位，说明收缩不良，说明膝痛与股四头肌有关。伸展运动时疼痛是膝痛中最多见。
检查髌股关节的活动度及意义
髌骨髌腱周围的检查及意义
膑骨、膑腱周围的检查
膝痛以膑骨引起的疼痛最多见。膑骨活动大，膝关节不稳定，导致关节脱臼状态和受力偏离。容易引起的过负荷。
1、向内、外移动膑骨，上、下移动膑骨，有无诱发疼痛，膑骨由下向上移动时，诱发疼痛的发生频率最高，但不容易发现疼痛部位。
2、向内、外小幅度滑动样移动膑骨——筛选膑骨、膑腱周围疼痛
3、从上向下压迫膑周，后下向上压迫膑周。
首先确定股四头肌是否收缩，等张收缩，股内侧肌紧张，如果看不到膑骨向近端移位，说明收缩不良，说明股四头肌出现了问题，伸展运动时疼痛是膝痛中最多见。
髌骨倾斜度和髌骨不稳定检查
髌骨移动度和诱发痛的意义
1、对于外力推动膑骨出现诱发痛的病例，应该再次使膑骨不动，按压膑骨周围检查有无压痛，如果有压痛，可用膑骨滑膜与滑膜移行部的压痛点解释，此时应与膑骨周围纤维化导致的摩擦感和膑骨关节软骨导致的纤细摩擦感相区别。
2、测量膑骨的倾斜度：20°以上为倾斜
3、膑骨不稳定试验，屈曲20°-30°，使肌肉完全松弛，膑骨突然被动性向外移动，患者伸、屈完全有无不稳感和膑骨移位，患者常常推开检查者的手。
膑骨倾斜度的测量和膑骨不稳定试验
外力使膑股关节出现软骨骨性摩擦音，伸展结构所致疼痛的筛选试验。-----诱发痛
1.向内外侧移动时出现诱发痛是膑外侧、内侧支持带所致的疼痛
2.从膑骨下极周围向上方移动时疼痛，考虑为膑骨周围的滑膜或滑膜皱襞所致。
3.从上向下移动时出现膑骨上部的诱发痛，多来自于股四头肌腱
4.出现在膑骨下部都考虑膑下滑膜
股骨内外旋的测定及意义
1、股骨内旋表现髋关节内旋、外旋之差。内选角变大--股骨颈前旋增大。内、外旋角的和大于90度时----髋关节松弛或不稳定。
2、膑骨的不稳定性和股骨的较大旋转是膑周疼痛的原因,也是诱发不稳定的因素：
①膝关节内、外翻，膑骨倾斜。
②髋关节内、外旋角。
股骨内旋表现髋关节内旋、外旋之差内选角变大--股骨颈前旋增大
膑骨、膑腱周围的检查及意义
膝痛以膑骨引起的疼痛最多见。膑骨活动大，膝关节不稳定，导致关节脱臼状态和受力偏离。容易引起的过负荷。
1、向内、外移动膑骨，上、下移动膑骨，有无诱发疼痛，膑骨由下向上移动时，诱发疼痛的发生频率最高，但不容易发现疼痛部位。
2、向内、外小幅度滑动样移动膑骨——筛选膑骨、膑腱周围疼痛
3、从上向下压迫膑周，后下向上压迫膑周。
膝伸展位按压膑腱出现，在屈曲位时消失，多考虑脂肪垫。在屈曲位出现膑腱压痛时，多是膑腱的膑骨附着处后方出现炎症（断裂）——膑腱炎。
屈曲、伸展位检查的意义
1、膝伸展位按压膑腱出现，在屈曲位时消失，多考虑脂肪垫。
2、在屈曲位出现膑腱压痛时，多是膑腱的膑骨附着处后方出现炎症（断裂）——膑腱炎。
3、单纯屈膝功能障碍考虑股四头肌萎缩或痉挛。
膝关节内侧痛的诊断1、关节囊内侧的附着部位：关节内的炎症---关节腔痛。
2、膝关节前内侧痛：膑内侧支持带附着部位-------骨膜痛。
3、膝关节后内侧痛（半月板）：半膜肌附着部位疼痛----后方关节腔痛。
4、膝关节下内侧痛（鹅足）：
(1)半腱肌产生的紧张痛。
(2)伸展肌力低下或膝屈曲挛缩痛，
(3)膝外翻造成的内侧过度紧张疼痛。
(4)膝关节股骨内髁上处痛：股内侧肌远端附着部位----股内侧肌肌力下降或疲劳痛
膝关节内侧痛分析
内侧半月板损伤----后方关节腔痛
膝关节外侧痛的诊断1、膝关节外侧部位痛：可以说是一种保护膝内侧面产生的肌肉疼痛（特别是O型腿）
2、膝外侧肌附着处:从髂胫束到阔筋膜张肌的疼痛
3、膝外侧广泛部位疼痛:股外侧肌和腓肠肌疼痛
4、胫前肌附着部位疼痛:胫骨近端肌肉附着部位疼痛
5、外侧关节间隙：关节内病变不容易诊断,OA、外侧半月板损伤
6、外侧副韧带：盘腿时触诊与关节间隙痛鉴别
膝关节外侧痛压痛点及其对应组织解剖
膝关节外侧痛压痛点
腘窝疼痛1、腓肠肌外侧头肌腱部位：压痛点大多集中在此，有时股二头肌的疼痛。
2、股二头肌肌腱部分：股二头肌肌腱移行部、短头股骨附着部位、腓骨附着部位疼痛
3、内侧腘绳肌腱疼痛：疲劳痛
意识到潜在膝前疼痛情况
腘后痛
腰源性膝关节痛1、腰背的治疗通常包括背部，臀部的内部肌肉和两侧后腹壁部分（腰方肌、腹内斜肌、腹外斜肌）。即使下肢没有疼痛，但如果下肢肌肉由易触压痛，必须一起治疗。这些易触痛感的肌肉属于与背部疾病直接有关的同一分节水平。如股骨外上髁痛(继发)要想到腰1—4阶段软组织损害（原发）。
2、膝疼痛通常是由于掣动膝关节的肌肉缩短所致。这些关背部的L2～3，3～4，4～5分节。肌肉接受腰椎分节神经的支配，因此检查和治疗膝部一定要包括背部，通常发现腰背部的L2～3，3～4，4～5分节的软组织痉挛和压痛。
3、腰椎侧弯检查患侧有诱发痛。
X线成像的意义1.判断关节腔变窄程度。—胫股关节内、外侧及膑股关节处发生变窄。
2.反映预后。
3.手术适应症可参考。
4.左右对比是基础，增生性变化—关节僵硬—骨量减少—关节柔软、存在炎症或疼痛。[限制负重！！！！]
5.关节间隙变窄和存在骨质增生，膑股关节，胫骨关节内侧和胫骨关节外侧。
6.下肢骨排列：确认有无内外翻胫骨内拧。膑骨倾斜亚脱臼。松弛型移位。
膝痛的阶段X线分法：
（1）正常期
（2）急性炎症期
（3）慢性炎症期：炎症活动期、静止期
（4）骨痛期
膝痛的治疗原则软组织外科治疗顺序
①髌下脂肪垫→内收肌（大腿根部）→股内侧肌→股外侧肌→臀部三肌→腰部筋膜（髂嵴缘）
②一周后再对内收肌（大腿根部）、髌下脂肪垫、髌周围用百士康内热针配合内热针治疗仪进行针刺
③合并髌骨移动性差（髌骨周围压痛点明显）
④在髂前上棘、髂前下棘、大腿根部加密布针程度
膝部和膝盖骨感到疼痛，但敏感与疼痛的肌肉带则在L2一L4的股四头肌里。当疼痛肌肉带亦可在受同一分节水平的背主要分支神经支配的肌肉(竖脊肌)上找到时，那就就说明神经根周围软组织也有痉挛或挛缩了。
膝关节积液的治疗1、避免过度使用、超负荷和制动不够。
2、拄拐、弹性绷带加压包扎。
3、短时间实用非甾体抗炎药。
4、消除（改善）关节内炎症。
5、改善有关节泵作用的股四头肌调节性。
6、对感染和骨软骨肿瘤等引起的关节炎，要进行适当的病因治疗和特异性治疗。
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