今日浅谈半月板囊肿那点事，本文主线：半月板囊肿概述--形成原因及机制--症状、体征--诊断--治疗--术后康复。
半月板囊肿概述
早在19世纪初期就已有半月板囊肿的相关报道。在临床上，半月板囊肿从青少年到中老年人均可发病，主要集中于20-50岁，并且无明显的性别差异。半月板囊肿的发病率约为1.5%，外侧半月板囊肿的发病率约为内侧半月板的3-10倍。但近年来随着半月板损伤的增多，其发病率有明显上升趋势。在体检时，半月板囊肿随膝关节急性屈曲而消失，膝关节伸展时再次出现。外侧半月板囊肿多发生于外侧前角或体部，更倾向于以可见的肿块形式出现，容易被发现。内侧半月板囊肿常继发于内侧半月板后角撕裂，通常远离撕裂源，直到该区域囊肿膨出时才被发现。因此，内侧半月板囊肿往往比外侧半月板囊肿更大。
2.半月板囊肿形成原因与机制
笔者发现，囊肿形成与半月板儿病理改变之间的有着密切相关性，囊肿的出现均伴随着半月板不同程度的损伤，最常见撕裂位于外侧半月板边缘的中1/3。同时，在一项研究中，例半月板中有例半月板囊肿，所有这些囊肿均与周源水平部的水平裂或桶柄样撕裂有关。
半月板囊肿形成的理论有多种，普遍认可其形成分为半月板损伤出血、半月板内黏液样变、半月板内滑膜细胞移位、半月板内包涵体形成四个阶段。
2.1半月板撕裂与半月板囊肿的关系
半月板撕裂是膝关节常见的损伤之一，主要表现为半月板纤维软骨的连续性中断，常发生在从事剧烈活动和特殊职业人群。半月板撕裂可以由急性创伤引起，也可以由慢性退行性疾病引起.急性创伤性半月板撕裂最为常见，多与运动有关，一般发生在膝关节由屈到伸并旋转的过程中;而退行性疾病引起的半月板撕裂主要发生在老年人群中，多是由于长期磨损引起。早在20世纪就有学者发现，半月板撕裂与半月板囊肿存在一定联系。有研究报道，半月板撕裂与半月板囊肿的关联性高达90%。Wu研究发现，半月板撕裂周长过大是半月板囊肿形成的主要原因，尤其撕裂至半月板囊结合部时更易形成半月板囊肿.
2.2半月板退行性病变与半月板囊肿的关系
半月板细胞通过合成和降解细胞外基质来维持内环境的稳定，当合成和降解过程的平衡被破坏，即可导致半月板退行性病变。半月板退行性病变多发生于老年人群，其患病率随年龄增长而逐渐升高。半月板退行性病变主要病理变化为半月板钙化、透明脱细胞变性、黏液样变性。半月板钙化、透明脱细胞变性与半月板囊肿的关系尚不清楚，相关研究亦较少，本文不加赘述。黏液样变性在半月板退行性病变中最常见，也是与半月板囊肿形成最紧密的病变。
2.3外侧半月板前角相连韧带与外侧半月板前角囊肿的关系
外侧半月板前角向内是前交叉韧带、向前是半月板横韧带。England等研究认为，外侧半月板前角根部与前交叉韧带胫骨止点处的纤维存在部分融合现象，这为外侧半月板前角囊肿形成提供了解剖条件，并指出前交叉韧带的病理改变与前角外侧半月板囊肿具有明显相关性。前交叉韧带损伤可导致关节腔血性积液、胶原纤维降解和糖胺聚糖沉积形成的黏液样物质。前交叉韧带损伤、变性后，关节腔液体可通过与外侧半月板前角相连的组织到达半月板内，进而形成半月板囊肿，导致前交叉韧带功能不全，从而影响膝关节运动。力学改变和胫骨移位可在关节内产生剪切力，损伤半月板，损伤后的半月板也会出现囊性变。DeSmet等研究发现，囊肿位于外侧半月板前角或前角体区时，36%患者不存在半月板撕裂，他们认为该部位囊肿是由于关节液沿半月板横韧带走行方向扩张，穿透外侧半月板前角交界处包膜而形成的。
3.半月板囊肿症状、体征
半月板囊肿如果位于外侧，可在腓骨头近端前方和外侧副韧带的前方被触及，半月板囊肿一般质地坚硬，固定于关节囊。
膝关节伸直状态下囊肿更加明显，屈膝时囊肿缩小，小的囊肿在屈膝时可消失。MRI可清楚显示半月板囊肿及其伴随的病变。
疼痛通常是半月板囊肿最突出的症状，且活动时疼痛加重，当半月板囊肿伴半月板撕裂时，回出现典型的体征，如打软腿，绞索弹响等。许多早期囊肿可反复出现，其疼痛呈间断性者，可予观察，无需特殊处理，如症状转为持续性则应手术切除囊肿。较大的罕见的囊肿可从膕窝处突出，需要与膕窝囊肿相鉴别。
4.半月板囊肿的诊断
半月板囊肿的准确诊断和精准定位是取得有效治疗的前提。半月板囊肿的临床症状体征往往无特异性，半月板囊肿尤其是内侧半月板囊肿的早期诊断和定位，仅依据临床体格检查很难确定，大多需要通过影像学检查明确诊断。
目前高频超声可将半月板囊肿分型诊断为楔入型和无楔入型，但是受到关节间隙、超声探测深度及图像精度的限制，对较小囊肿及多发囊肿容易漏诊或误诊。
Ｘ线片或CT检查仅能清晰显示囊肿对关节软骨或骨质的侵蚀和破坏。
MRI作为无创性影像学检查手段，对骨关节软组织具有良好的分辨率，可作为诊断半月板囊肿的最佳检查方法。根据囊肿的发生部位及其与半月板的关系，ＭＲＩ检查可将半月板囊肿分型为半月板旁型、半月板内型和滑膜囊肿型。其中半月板旁型囊肿最为常见，毗邻半月板，囊肿与半月板间通道类似鸟嘴样尖角，ＭＲＩ呈现典型的“吹气球征”，严重者囊肿沿关节囊与深筋膜间隙向膝围组织蔓延，形成关节外巨大囊肿；半月板内型囊肿相对少见，是局限于半月板内的囊状结构，有时可致半月板呈膨隆形态；滑膜囊肿型又称为交叉韧带周围型，更为少见，MRI表现为关节内交叉韧带旁或包饶交叉韧带的类圆形囊性病灶。MRI检查还有助于半月板囊肿与关节积液、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、鹅足滑囊炎等进行鉴别诊断。
图片摘自：[1]郭旗,刘玉强,胡滨,王续鹏,刘宁.关节镜下微创治疗膝内侧半月板囊肿的临床疗效[J].实用骨科杂志,,26(05):-.
患膝关节ＭＲＩ检查表现为内侧半月板内部或周围囊性改变，Ｔ１加权像呈低信号，Ｔ２加权像及质子密度加权像呈高信号。依据囊肿发生部位分型：（１）半月板旁型囊肿ＭＲＩ表现为毗邻半月板的类圆形或不规则形囊性结构，边界清楚，内部可见分房或分隔，囊肿有鸟嘴样尖角与半月板相连，形成典型的“吹气球征”（见图１ａ），严重者压迫骨质（见图１ｂ）；（２）半月板内型囊肿ＭＲＩ表现半月板内类三角形囊状结构（见图１ｃ）；（３）滑膜囊肿型（即交叉韧带周围型）囊肿ＭＲＩ表现为关节内毗邻交叉韧带的类圆形囊性病灶（见图１ｄ）.
图1-图4摘自：[2]程斌,张涛,陆健,邢飞,陈小东,姜吉锋,丁丁.膝关节半月板囊肿MRI表现及其诊断价值探讨[J].齐齐哈尔医学院学报,,36(34):-.
5.半月板囊肿的治疗
考虑半月板囊肿的形成机制，我们认为半月板囊肿是半月板损伤的表现，所以在治疗上一定不要只考虑囊肿，而是要按照半月板损伤的原则进行治疗。半月板对于关节软骨的保护作用已经成为共识，部分或者全部切除半月板将会大大增加骨性关节炎发生的概率，所以术中要在保证半月板稳定的基础上最大程度地保留半月板，红区的半月板损伤予以缝合修复;同时尽可能的清除囊壁，对于关节外的巨大滑膜囊肿，应尽可能扩大内口，充分减压。
5.1.保守治疗
可暂时缓解症状，但是根本病因未得到解决，因此极易复发。
A：用注射器将囊液抽出，并注入糖皮质激素类药物，然后弹力绷带加压包扎几天。
B：如果同时患有某些让膝关节内产生积液过多的疾病，比如痛风、特殊的滑膜炎等等，可以对膝关节腔进行封闭治疗，减少关节积液，这样就不会有很多液体由于关节腔内压力过大而被挤压到囊肿内部，让囊肿的体积增大，症状加重。
C：加强股四头肌锻炼。
D：抹扶他林等止痛的药膏
E:理疗
F:按摩
5.2.手术方法
A.开放手术
接触较少，现在手术治疗以关节镜下治疗较为多见，故不做特殊治疗，部分特殊部位半月板囊肿需要切开治疗。
B.关节镜下治疗
与传统的开放手术相比，在关节镜下手术首先可以进一步全面的了解膝关节内的各种病损并给予相关处理;其次可以明确半月板损伤的类型和程度，并可根据具体情况选择缝合修复、成形或切除半月板，尽可能地保留了半月板组织，对术后功能的恢复以及减少骨关节炎等并发症的发生有着重要的意义。
图片摘自：[1]郭旗,刘玉强,胡滨,王续鹏,刘宁.关节镜下微创治疗膝内侧半月板囊肿的临床疗效[J].实用骨科杂志,,26(05):-.
关节镜下基本操作简单介绍：处理囊肿+半月板修复缝合
采用腰麻或者硬膜外麻醉，使用气囊止血带。镜检前用注射器经皮向囊肿内注射0.1-0.2ml美兰溶液。常规髌下前外侧、前内侧入路进入膝关节，依次探查关节各间室，进行关节腔的全面检查。手术分半月板的处理和囊肿的处理两个部分。对于囊肿的处理，循美兰溢出处可确定囊肿内侧开口部位，一些小的位于关节内的囊肿可用刨削刀予于彻底的清除;而那些较大的位于关节外的囊肿，可使用刨削刀扩大囊肿内口使其与关节腔相通减压，清理囊肿内容物，切除囊肿内分隔。往往囊肿内口被半月板遮挡，可沿半月板与关节囊间隙刨削至囊肿所在部位，同时仔细探查半月板的损伤情况和稳定性。对半月板放射状撕裂，可以切除半月板至撕裂的边缘;半月板的水平撕裂可行全关节内的缝合方式(inside-in)缝合;半月板的复合型损伤，进行半月板全部切除术或半月板成形术。半月板后角损伤可以在囊肿切除后使用由关节内到关节外的缝合方式半月板缝合器(Smith＆NephewFastfix)缝合，而体部和前角的损伤用由关节内到关节外的缝合方式(inside-out)半月板缝合器(livatec双针型)缝合。对于关节内可能存在的其它病损(软骨软化剥脱、关节内游离体、滑膜增生)同时给予相关处理。
术中应仔细探查并尽力修复半月板[1]，消除囊腔及残留腔隙，恢复半月板本身及其与板周组织间的稳定性，从而促进半月板的愈合，降低囊肿复发风险。应注意以下几点：
1.术前严格全面评估，降低关节退变严重患者的手术预期；
2.术中结合ＭＲＩ与关节镜直视视野，避免遗漏较小囊肿或多房性囊肿。3.在行半月板旁型囊肿切除后，半月板滑膜缘会出现组织缺损区，若未能予以有效处理，则容易继发半月板撕裂，导致半月板不稳及囊肿复发；
4.术中处理半月板撕裂时，选择性予以修整成形、缝合固定等，其中对水平撕裂去除不稳定的一层，或者去除下层，并将剩余半月板固定于冠状韧带与关节囊；
5.利用刨削刀或半月板挫对新鲜化半月板创面，促进组织血运；
6.术中应用等离子射频止血，避免局部形成血肿或囊肿。
7.非可吸收半月板缝合装置或缝线长期留置，本身存在引发囊肿的风险，其中内侧半月板修复缝合后更容易发生囊肿，因此术中应尽可能提高缝合质量。
6半月板囊肿关节镜手术后如何康复
术后用弹力绷带加压包扎12h，去枕平卧6h，密切观察肢端感觉、运动及血运，术后第1d开始直腿抬高锻炼，次/d，早中晚各60次，每次持续15s。膝关节活动度练习：1~2周允许0°~45°，2~4周允许0°~90°，4~6周达正常活动度，6周可正常活动。
如果仅仅做了半月板囊肿切除，没有缝合半月板，那么也就不牵扯到愈合问题。所以做完就可以活动。但是要注意股四头肌的锻炼，比如直腿抬高等等，这样才能减少以后半月板再次损伤、退变或关节积液的发生几率，避免囊肿复发。
如果切除囊肿的时候也做了半月板的缝合修补，那么术后就要有4周左右膝关节是要用支具固定，不然反复的活动和负重会影响半月板的愈合。当然，股四头肌的锻炼也是必要的。
7.思考
为什么半月板囊肿，外侧半月板较为多见，且前角多见？
小帅出品，必属精品。欢迎大家
