钢丝固定的并发症
钢丝环扎：虽然现在钢丝环扎术已经在很大程度上被别的内固定器材所取代,但是对某些长骨骨折行暂时稳定或最终固定仍有用,对于蝶形骨折可以在拉力螺钉固定之前,先用钢丝环扎给予暂时固定。股骨干骨折可以用钢丝多处环扎给予暂时或长久固定。
应用钢丝进行环扎固定时,可能会使骨血运供应减少,因为环扎是呈环形压迫骨折周围血管。对于一些直径比较粗的环扎钢丝,可能会出现这些情况,但是对一些直径比较细的钢丝则对血管没有危害。对血管的损伤主要是原来骨折的损伤、手术复位和放入钢丝过程中剥离软组织引起的。
对于使用钢丝环扎固定骨折失败最主要的原因是由于钢丝周围潜在骨重吸收进而导致骨折端的活动、钢丝松动,最终导致骨折固定的失败。
张力带钢丝：早在年Berger首先提出用钢丝环形固定。其后经过改良,钢丝与克氏针或螺钉合用。
克氏针或拉力螺钉稳定骨折端对抗扭转应力同时也可以作为张力带的锚固处。这种固定方法一般用于呈分离倾向的骨折,特别是髌骨和鹰嘴横行骨折。
钢丝张力带固定髋骨骨折
它可以产生力量相等、方向相反的压缩力量。当拧紧张力带时,压缩力增大,使得骨折端裂缝加压闭合。当关节屈曲时,张力带就会把分离的力量转化为压缩的力量,使得骨折端动力加压。
其并发症主要是跟它应用的适应征和技巧有关,骨干或干骺端骨折不能使用它来固定。此外使用张力带时,由于克氏针的缘故,患者有时会抱怨皮下有突起,这可能会导致皮肤破溃并潜在感染,特别是在位于鹰嘴处,应该小心预防。
用钢丝张力带固定髌骨横行骨折时,钢丝可能会对股直肌肌腱造成压迫,使患者术后功能锻炼发生疼痛而不敢进行功能锻炼。术中行「8」字固定时应把钢丝
从肌腱下方穿过,可防止患者功能锻炼时发生疼痛。
2螺钉内固定的并发症螺钉是骨科最常用的内固定器械之一,因为它体积较小,对骨内外膜的血供损伤比较小。但是螺钉承重能力比较弱,因此一般都和其他内固定器结合使用。其出现问题主要跟螺钉本身的力学特性和使用时是否遵循生物力学原则有关。
(1)钉孔问题:对螺钉内固定已经有过很多研究,其中以钉孔对骨力量的影响最具有临床意义。Bechtol等证实当钉孔的直径是骨直径的20%时,骨的力量就将降低40%。即使钉孔很小,也会显著降低骨的承重力量。Burstein等在兔和狗的活体上研究钉孔的影响,发现即使在钉孔内置入螺钉,也不会有效提高骨的承重力量,但是随着钉孔的愈合,骨的承重力量就逐渐恢复到正常。不过一旦拔出螺钉后,骨的承重力量马上丢失。动物实验表明,螺钉周边骨愈合或拔出螺钉后
骨质填充钉孔可以很快抵消由于钉孔引起的应力集中。
(2)螺钉本身的生物力学因素:在体内螺钉受力很复杂。Jacobs报道,螺钉在体内承受能使其拔出的分离应力。此外当接骨板与其下方的骨发生相对移动时,螺钉就承受屈曲和剪切应力。当遭受反复的应力时,就容易导致疲劳性断钉或骨折不愈合。螺钉的承受力与螺柱的直径相关,螺柱细则其抗弯曲的能力相对较弱,因此可以适当加粗螺柱增加抗弯曲能力。螺柱直径增加13%,其抗弯能
力就可以加大44%。
(3)螺钉应用的注意事项及预防:为获得良好的固定,最主要的是螺钉的把持力,决定螺钉的把持力最主要是骨的密度和骨质,其次还有螺钉螺纹的形状。根据骨质结构不同,有皮质骨螺钉和松质骨螺钉。松质骨螺钉与皮质骨螺钉相比,外径大,螺纹深,螺距大,适用于骨的干骺和骨端区域。皮质骨螺钉用于骨干,其中皮质骨螺钉又分为自攻螺钉和非自攻螺钉,两种螺钉的把持力是相似的。
①自攻螺钉的优点是操作简便而且螺纹与切迹更加的吻合,减低了螺钉拔出的可能性。其缺点主要是骨质内的切迹短,当遇到较厚和硬的皮质骨时会遇到较大阻力需要更大的力量来拧入螺钉,这样可能会破坏骨质中的螺纹甚至有断钉可能;其次是螺钉经常需要重新拧入直到骨折复位到最佳状态,这就可能会切割新的螺纹,破坏旧的螺纹而减弱其把持力;最后,在长满新骨或螺钉与骨质螺纹间阻力很大的情况下取出螺钉时螺钉非常容易折断。为解决这一问题,取出前先向骨质内拧一下螺钉,以便将骨内螺纹沟槽中新骨切断。
②非自攻螺钉在操作上比较繁琐,与自攻螺钉相比其拔钉的危险性要大些,但是不用担心其可能会切出新螺纹而减弱把持力。在钻孔过程中可能会出现的问题是引起骨的热坏死，主要由于在钻孔的过程中速度过快或钻头钝引起的。
因此在术中要避免使用过钝的钻头。在钻孔过程中持续用生理盐水浇灌以冷却钻孔的热量。安放螺钉时避免用力过大，不然会破坏骨内的螺纹切迹。
带锁螺钉内固定器(PC-Fix)有短的单侧皮质骨螺钉,不要倾斜入角就可以安全地用在长骨干，还可以限制螺钉拧入时的扛矩,因而螺钉螺纹没有弹性变形,可以安全使用，但是这种单侧皮质骨螺钉最好不要用在干骺区。
3接骨板固定的并发症
在各种各样的骨科内固定器械中,接骨板可最符合骨折愈合所需要的功能和生物学环境。接骨板根据其功能可分为中和接骨板、静力加压骨接骨板、动力加压接骨板、桥接接骨板。
中和型也叫保护型接骨板,是跟拉力螺钉一起使用的,它的作用是削弱或中和作用于拉力螺钉的旋转、屈曲、剪切应力,因为这几种应力会影螺钉的固定。
静力加压接骨板,主要应用于稳定的横行骨或短斜型骨折,它不需要配合使用拉力螺钉。手术中可以使用具有自加压的接骨板或张力加压器加压,加压过程中放入接骨板,对骨折端产左沿纵轴加压作用。
动力加压接骨板(张力带接骨板),手术时种接骨板放于承重骨的张力侧,可以分离的应力化为压缩力量,当骨承受屈曲应力时,接骨板就对抗这种应力,把它转化为骨折端的压力。
桥形接骨板,它主要是固定两个主要的骨折段,而不接触骨折区域,可以维持骨折长度或支撑塌陷的骨折片,预防骨折塌陷和移位,减少骨组织和周围血运的破坏。对于复杂型粉碎型骨折,为了减少附带的软组织损伤,建议使用桥形接骨板。
使用接骨板时应该考虑临近骨质是否能承受压缩力量。接骨板对侧骨皮质有粉碎性骨折或有空隙时,使得骨折端微动,骨质重吸收,接骨板就会遭受屈曲应力。此时接骨板就相当于一个承重装置反复承重会导致内植物断裂,这种情况下应该在接骨板对侧皮质骨处进行植骨,在一定时间内形成支持。
接骨板固定时,使用螺钉的数量一直存在争议。螺钉的数量取决于不同部位骨骼、接骨板类型、骨质、骨折粉碎程度、接骨板长度和预计内固定所施加的力量。
在长管状骨上放上一个接骨板,骨的受力是偏的,接骨板下面的骨皮质受的加压力比较大,而侧皮质则没有此作用,这时可能会由于拉伸而产个间隙,这种情况下会产生微动。预防方法是加用一个拉力螺钉,或采用预弯接骨板,使骨折端间隙靠拢而增加了稳定性。
软组织问题主要是由于置入接骨板时剥组织,软组织维护不利,接骨板对软组织的切割作用引起的。手术时应该小心维护与骨折片相连的软组织,不可过度剥离。过度剥离会使得骨折碎片无血供,造成骨折的延迟愈合或不愈合。
骨折愈合后接骨板应取出。如果不取出,放置时间过长则会引起原来骨折处的近端或远端出现新的骨折。此外由于接骨板引起骨质吸收,取出接骨板后容易发生骨折。
现在对引起骨质吸收的原因仍有争议,有人认为是由于接骨板的应力保护引起的,也有认为是由于接骨板与骨紧密接触对血运的破坏引起的。
但是无论是何种原因,都不应该使用两个接骨板固定长骨骨折,因为这样可能会引起严重潜在的应力保护和血供破坏。对于用两个接骨板固定骨折,取出时应该逐步取出,不要一并取出,以防发生再次骨折。
应用桥接接骨板时要选用较长的接骨板,使用短的接骨板,容易使屈曲应力集中作用于接骨板较短的节段或螺钉孔,更容易发生疲劳折断。长的接骨板经受屈曲应力时,单位面积内的应力相对较低,从而降低了接骨板固定失效的风险。
4髓内针固定的并发症
髓内针固定适用于大部分承重骨骨干骨折。从生物力学上看,它比接骨板、螺钉和外固定器更具有优势。它放置在髓腔里可遭受较少的弯曲力量可避免应力遮挡引起的骨质疏松,因此当取出髓内针后出现再骨折的现象很少见。
对于骨干骨折,大直径的髓内针可填充髓腔,自动地重建骨的连续性。此外,应用髓内针切口小,在X线的监测下相当是闭合的对骨折端进行复位,其发生感染的几率较低并且皮肤疤痕小。然而使用髓内针可能存在以下一些问题。
(1)血供问题:应用髓内针时,不管是扩髓还是非扩髓都会对骨内膜血运发生干扰。但是使用非扩髓髓内钉后,其髓内血供可迅速的重新建立。而扩髓后造成髓内营养动脉和骨内膜血运破坏,虽然动物实验显示8-12周内血供恢复,但是扩髓后最初几周血运减少可能会增加感染的危险,尤其是开放性的胫骨骨折。
(2)其他的全身变化:①扩髓过程中会引起软组织的肿胀,甚至发生骨筋膜室综合征。②肺栓塞,任何进入髓腔内的装置都起到一个活塞作用使髓腔内压力增高。③髓内针用于开放性骨折或外固定后可增加感染发生率,可能是由于上述的血运受到破坏扩髓过程中产生高温,造成骨坏死和一些无血供的骨屑。
(3)术中并发症及预防:
①错误的选择动力或静力交锁方法。对于长斜行骨折、有旋转的骨折和骨折粉碎程度超过骨直径的50%时,应该选用静力交锁方法,对于稳定的骨折如横行骨折可以使用动力锁定方式。
②对于髓内针动力化问题,在股骨静力锁定针的动力化极少使用,在胫骨根据骨折存在高危不愈合的类型可推荐使用。
③不合适的入点可能会引起骨折复位不良、骨折部位粉碎和骨折近端的迸裂。比如股骨顺行髓内针,如果入点选在梨状窝前方会增加骨折近端骨折的危险,而如果入点选在梨状窝内侧时,则可能会发生股骨颈骨折。任何理想的入点都是和骨干在同一直线上的。
④对线不良:在干骺端使用髓内针有很高的对线不良发生率,因为骨折后干骺端遭受肌肉强有力的牵拉导致骨折端移位,而且干骺端髓腔宽,这两者都会导致术后固定不可靠发生内外翻畸形和前后成角畸形,即使是在锁定的情况下。
为了防止上述情况的发生,在近端正确选择入点和在远端髓内针的中心化极为重要。放置于邻近髓内针的阻挡螺钉(也叫Poller螺钉)可起到防止髓内针内外移动的作用。它可减少干骺端髓腔的宽度迫使髓内针在髓腔内中心化。阻挡螺钉应该放置于骨折端成角的凹侧。此外可选用超宽止血带作为复位工具,或者联合使用牵开器用于胫骨骨折复位。
⑤旋转:骨折端由于肌肉的牵拉可发生旋转,髓内针不能主动矫正旋转,因此术中需要判断旋转畸形,并进行复位。临床判断不十分准确。术前,通过屈髋屈膝
90°确定完整肢体的旋转。术中插入针和锁定后再次检查旋转。
⑥骨折端分离:髓内针在打入骨折远端时可产生骨折的分离,造成延迟愈合。在骨折分离时的静力锁定,负重载荷直接由锁定螺钉传导最终导致固定失败,在干骺端可能发生轴向畸形。术中推荐先锁定远端,使用回敲技术使骨折端加压。
(4)术后并发症及预防:术后并发症主要是锁定钉的断裂和髓内针弯曲，内植物的材料、设计、表面结构、横断面的面积以及施加的载荷量和反复载荷量有关。此外使用小直径髓内针容易引起锁定钉的断裂。由于远端锁定螺钉是髓内针最薄弱的部分,因此术中建议锁定全部钉孔,特别是在胫骨远端。
5动力髋螺钉固定的并发症
应用动力髖螺钉的适应证是股骨转子间骨折对于反转子间骨折不能使用。它是为股骨转子间骨折专门设计的，它固定牢靠,具有滑动能力，可以在术后把复位好的骨折部位进一步压紧。
早期治疗股骨转子间骨折,内固定器械主要是固定角度的钉板装置,这种装置可以使骨折端很好的固定,但是不能使骨折部位持续的动力加压,术后的负重容易使螺钉直接戳入关节腔或从股骨头或股骨颈切出,如果复位后骨折端不稳定,容易造成钉板连接处的断裂。
应用动力髋螺钉治疗转子间骨折,并发症主要有:
①内侧骨皮质塌陷:骨折部位的稳定性主要是由股骨远端骨折段后内侧的骨皮质支持带的完整性所决定的。如果这个区域发生粉碎性骨折就会发生骨折部位向内侧塌陷。采用动力髖螺钉时,要注意恢复股骨后内侧皮质的连续性。
②螺钉切割股骨头:打入拉力螺钉最佳位置是从正位看位于股骨头颈中至下三分之一,侧位位于股骨颈中央,深度位于股骨软骨下1厘米,出现并发症主要是由于螺钉打入的位置有问题,如螺钉偏上、偏前。为防止术后发生螺钉切出,必须要把握好螺钉打入的位置。
③内固定失败:这主要是滑动螺钉失去它的滑动能力，使之变成上述固定角度的钉板系统。滑动螺钉失去滑动能力的原因主要是术中没有使骨折端压紧,导致术后骨折端过度塌陷。如果塌陷超过螺钉的滑动能力,拉力螺钉就会卡在接骨板的套筒,不能进一步滑动，承受超负重载荷,使得螺钉松动甚至接骨板断裂。
6生物可降解内植物的并发症
很多金属内固定器械,尤其用于固定负重的下肢的内固定器械,在骨折愈合后应取出,这无疑对患者又是一次伤害,而且有再次骨折可能。
而生物可降解材料在固定段时间后发生吸收或溶解,产生水和二氧化碳等无害物质。一般发生降解的时间都超过骨折愈合时间。
由于可降解材料受其本身生物力学特性的限制,只能用于所受外力负荷比较小的部位骨折及手术取出较为困难的骨折,如用于固定膝关节韧带重建的可吸收螺钉,应用于颌面外科的较薄的可吸收接骨板和螺钉。
它可免去二次取出内固定,但是与金属内植物相比,降解产物可能会降低机体的抗感染能力,因此感染高危的情况要慎用。
好文推荐：
这种生活中最常见的外伤，如何处理？
髌骨软化症如何功能锻炼？你可以这样告诉患者
围术期「谵妄」防治5步走
你对血常规的解读水平在哪个层次？
医生，我没骨折为什么要外固定？
骨质疏松患者怎么通过晒太阳补充维生素D？
编辑
Seaweed
投稿
seaweeed
.