案例一
李某，男，30岁。
初诊：患者因摔伤右膝部肿胀疼痛2天，以右胫骨平台骨折入院。查膝关节肿胀疼痛，膝关节不稳定，压痛明显，可及骨擦感。X线显示右胫骨平台骨折，属Schatzker分型（一种胫骨平台骨折分类名称）V型胫骨平台骨折。
治疗：给予手法整复、鱼嘴钳固定，术后1周在踝上牵引下开始在CPM机（下肢关节康复器）上功能锻炼。患者2个月后去除牵引，逐渐负重；6个月后完全恢复功能。
按语：1.胫骨平台骨折的损伤特点与治疗原则：胫骨平台骨折是一种比较常见而复杂的关节内骨折，造成骨折的应力具有显著特异性，骨折的基本特征为平台关节面劈裂、塌陷或两者合并损伤。
治疗的主要目的是获得一个稳定、对位良好、活动正常且无痛的膝关节，并最大限度减少膝关节创伤后骨性关节炎的发生。因而其相应的治疗原则为：关节面无创性解剖复位；关节内骨折块的稳定固定；有效支撑重建干骺端；允许早期进行功能锻炼。
2.复位固定方法分析：对于该骨折的复位固定，文献已有大量报道，但是，由于使用的骨折分类方法不同以及对不同类型骨折处理方法上的差异，其优良率差别很大。早期面临的主要问题是难以获得满意复位，骨折碎片不稳定，采用手法和牵引有可能整复劈裂骨折片，但不容易使塌陷的骨折片复位，尤其是位于胫骨平台中部裸区的塌陷骨折片，因周围无软组织附着，不可能用手法直接接触或通过软组织间接牵拉复位；而位于侧副韧带止点上部的内侧平台骨折，塌陷骨折片仅有关节囊附着，常无足够的牵拉力，故不能获得良好复位。经皮钢针撬拨复位固定治疗胫骨平台骨折早已成功应用于临床，它是利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手握针尾对骨折端行顶、撬、抬、拨，使之复位。行钢针撬拨时要注意进针点和方向，若塌陷移位较大（10毫米以上），考虑压缩部松质骨脆弱，单针撬拨力点小，针尖易滑脱，应采用双针以增加接触面，有利于抬起较厚的关节面下松质骨，支撑力较好，减少再塌陷的可能，然后顺势在塌陷关节面下横行用2枚~3枚骨圆针作经皮固定，使针的两端架在两侧皮质骨上，行桁架固定。笔者在传统疗法经皮钳治疗胫腓骨干不稳定性骨折的基础上，将经皮钳的钳尖加以创新，使钳尖分叉呈30度，似鱼嘴样，故称鱼嘴钳。扩大了经皮钳的治疗范围，使之对骨干（皮质骨）的固定扩展为对近关节及关节内松质骨的固定。胫骨平台为松质骨区，鱼嘴钳与骨的接触面明显增大，能有效抵止于骨面，不致固定后进入骨质内而失去其特性——横向加压固定作用。在鱼嘴钳夹合过程中，由于钳夹的相对夹挤似1枚虚轴加压螺栓，克服了胫骨平台骨折所受压应力和旋转应力及周围组织牵拉应力，骨折端对合更加紧密，加之穿针固定，使骨折端形成一稳定可靠的整体，为关节的早期功能锻炼提供了生物力学基础，起到了同国际内固定研究学会内固定治疗此类骨折相同的作用，而且要比国际内固定研究学会内固定操作更简便、创伤更小，不需要二次手术移出内固定物。
3.踝上牵引的作用机制：经皮撬拨复位钳夹固定合踝上牵引，可使牵引力直接作用于胫骨，可以有效纠正膝内外翻形，使下陷的骨折块获得满意复位。可以有效维持膝关节于外翻或内翻位，既有利于骨折复位，又有利于损伤的侧副韧带正常修复。持续地踝上牵引，还可以使侧副韧带、关节囊及交叉韧带相对紧张，既减少了造成膝关节不稳定因素，又能使部分残余骨折自动复位。踝上牵引克服了跟骨骨牵引力量不足及踝关节功能活动受限的缺点。持续有效地骨牵引克服了胫骨平台骨折后所承受的股骨髁压应力和旋转应力，为早期的功能锻炼提供了生理力学基础，避免早期功能锻炼造成骨折块再移位。早期进行膝关节功能锻炼，可避免周围肌腱关节囊、韧带及髌下脂肪垫粘连，同时由于磨造作用可使关节软骨得以满意修复。早期功能练习可以促进软骨修复，从而减少了晚期运行性变所致的创伤性关节炎的发生。
案例二
苏某，男，42岁。
初诊：患者以车祸致右髋关节疼痛畸形功能受限来诊。入院后查体：右髋部漫肿、压痛，关节轻度内收、内旋，弹性固定，肢体短缩2.5厘米，左髋关节后脱位，股骨头碎裂、外形改变，CT结果显示：骨折片散在分布于髋臼内及髋臼后侧，股骨头后脱位，诊断为右髋关节后脱位合并股骨头劈裂骨折。
治疗：入院后行胫骨结节牵引1周后行切开复位内固定旋股外血管束植入旋髂深血管蒂髂骨瓣转位移植术。术中见：右股骨头关节面连同软骨下5毫米处骨质整体碎裂，旋髂深血管蒂骨瓣血供良好，复位骨折块并以可吸收螺丝钉予以固定，复位股骨头，术后检查复位良好，术后牵引6周，辨证应用中药，分期指导功能锻炼，随访1年后患者骨折愈合，功能恢复良好。
按语：采用股方肌骨瓣的意义，股骨头骨折脱位后，股骨头成为游离骨折块，如果缺乏血液供应，将成为死骨，因此笔者在切开复位固定的同时行股方肌骨瓣移植手术，给骨折端建立新的血液通道，以促进骨折愈合，预防和治疗股骨头坏死。股方肌骨瓣的血供主要来自臀下动脉和臀上动脉、旋股内动脉，在肌肉表面和肌质内形成丰富的血管网，它是一个有肌蒂和血管蒂的双重供血的肌蒂骨瓣，骨瓣较平直，植入后对髋关节屈曲活动影响小，且肌蒂及血管蒂不易栓塞、扭转、成功率高。本病的预后关键在于股骨头关节软骨的损伤程度，该患者评判较差，手术中见关节软骨有大面积损伤，因而效果不佳。治疗过程中尽量保护关节软骨的完整性，尤其是负重区软骨面和可靠的内固定，是手术中的关键所在。满意的复位，牢靠的固定，血管束植入，带血管蒂骨瓣的血液循环重建，使该患者获得了满意疗效。
（作者为全国名老中医）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇