王金磊王禹生
医院风湿骨病科
（本文摘选自《中国针刀》年论文集）
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目的：观察手法配合小针刀膝关节强直的临床疗效。方法：治疗组12例用小针刀配合手法、对照组12例用单纯针灸治疗，疗程20天。观察两组患者的疗效。结果：显效率治疗组82.9%、对照组51.2%，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：小针刀具有良好的疗效，无副作用。可见治疗手法配合小针刀疗法治疗膝关节强直确有疗效，值得推广。
膝关节强直小针刀
膝关节强直是指膝关节及关节周围创伤、关节炎及术后常见的并发症。多由膝关节内及近关节处骨折，膝周围软组织损伤，使关节固定时间长，且未作适宜的功能锻炼所致。物理治疗效果欠佳，面开放性手术及关节镜下松解损伤大，有可能再次粘连。目前主要治疗方法有中药熏洗、理疗、外贴、针灸等。小针刀配合手法治疗膝关节强直是最近临床上使用的一种新的方法。笔者采用小针刀配合手法治疗膝关节强直，取得了较好的疗效现报告如下：
1、临床资料
1.1诊断标准参照卫生部年制订的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》关于“外伤性膝关节强直”的诊断标准来制定诊断标准。1.膝关节主动、被动屈伸功能部分或全部丧失。2.既往有膝关节骨折等外伤史或滑膜、韧带及半月板切除等手术史及类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病史。3.查体示髌骨无动度，膝关节活动时可扪及磨砂感
1.2病例资料根据上述标准随机选择24例，男10例，女14例；年龄最大65岁，最小20岁；病程最长7年，最短1年。随机分为治疗组12例和对照组12例。两组性别、年龄、临床表现比较无明显差异。
1.3纳入标准年龄20-70岁之间，符合膝关节强直诊断标准。
1.4排除标准不符合纳入标准，膝关节强直X线检查及CT或MRI检查提示有膝关节强直者，合并肝、肾功能障碍、继发癫痫、妊娠及可能妊娠者，不配合治疗者。
2、治疗方法
2.1针刀治疗前区（膝六刀）①髌底上缘中点刀口线与股四头肌纤维走向平行，刀体与皮面垂直刺入，经皮肤、皮下组织，进入股四头肌腱，直达骨面，提起刀锋，纵行疏通、横行剥离2～3下，刀下松动后出刀。
②髌底上缘两侧点刀口线与肌纤维方向平行，刀体与皮面呈°。快速刺人皮肤，直达骨面。到达骨面后，调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～4个松解点，各点均如此操作。
③内外膝眼点此二点的操作方法基本相同，而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，穿过关节囊，到达髌滑膜皱襞，行纵行疏通，横行剥离2～3刀。然后调转刀口线近90°(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处无需剥离。
④髌韧带中点刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下(或由下而上)纵行切开剥离脂肪垫3～4刀，深度约5mm(不穿透脂肪垫)。然后将刀锋提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘，在此层次内进行疏通剥离，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下，向对侧同法疏通剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。
⑤髌尖下点刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
后区（膝四刀）①腘部股骨内、外侧髁点此两点操作方法一致，即先摸清楚腓肠肌内外侧头。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面。先纵行切开2～3刀；再行纵行疏通、横行剥离；如肌腱十分紧张则可调转刀线90°，切开1～2刀后，出刀。②腘部胫骨内侧髁稍下方点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面，调转刀口线，使之与腘肌纤维走形方向一致，行纵行疏通、横行剥离2～3刀，刀下有松动感时，出刀。③腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺人皮肤，直达骨面，纵行疏通、横行剥离2～3刀，刀下有松动感时，出刀。臀部治疗点选取臀中肌与臀大肌交汇处触及明显的阳性压痛点或条索或者局部皮肤橘皮样处为治疗点，刀口线与臀中肌肌腱纤维平行，刀体与骨面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通，横行剥离l～2次，刀下有松动感后出刀。
2.2手法治疗患者仰卧，伸直患膝并放松。医者用双手掌根相对从患者大腿根处向下逐次向两边分推，放松患者大腿，膝关节和小腿肌肉筋膜。用拳和指亦可。此法可以促进膝关节周围软组织的血液循环，在手法前做可帮助解除肌肉筋膜的痉挛，在手法后做可帮助解除点揉痛点手法后尚有的疼痛感觉。膝关节骨关节炎常伴有半月板、滑膜、脂肪垫的劳损、错位、嵌顿和挤压，膝关节有不能完全伸直和屈曲的临床表现，这时可用双手四指抱住小腿后侧，用双手或单手拇指按住患处半月板、髌下脂肪垫，四指和拇指适当用力整复半月板、脂肪垫的错位，以及邻近滑膜的错位；斜向四面八方推髌骨，可使髌骨周边粘连被挤压的滑膜得到松解。错位、嵌顿、被挤压的半月板、滑膜、脂肪垫被解除后，患者活动受限的膝关节可逐渐恢复正常活动。屈伸法：此法旨在增加膝关节活动范围，也可牵拉放松肌肉。一般屈膝法于患者俯卧位时将小腿向臀部屈膝加压至极限后维持数秒，反复:10次；伸膝法可将患肢置于术者肩部，双手指交叉环抱患肢膝部前侧加压１min。通过屈伸法可缓解肌肉挛缩，解除关节粘连，增加关节活动度。屈伸法此法旨在增加膝关节活动范围，也可牵拉放松肌肉。一般屈膝法于患者俯卧位时将小腿向臀部屈膝加压至极限后维持数秒，反复10次；伸膝法可将患肢置于术者肩部，双手指交叉环抱患肢膝部前侧加压1min。通过屈伸法可缓解肌肉挛缩，解除关节粘连，增加关节活动度。摇法：在膝关节屈伸°左右时，使之被动的由内向外，由外向内摇动小腿，范围由小到大，可使膝关节得到屈伸和旋转活动，以滑利关节；患者俯卧位时，以一手握住患肢踝关节并屈曲膝关节至90°后往上提小腿，另一手按压大腿，使膝关节胫股关节松解，并轻轻摇、抖、晃动。此法有助于解除半月板、滑膜的嵌顿，改变膝关节游离体的位置，解除膝关节的交锁。患者仰卧，一手扶患侧膝关节，另一手握足跟，使患肢屈膝屈髋各90°，继而以膝为轴，先顺时针再逆时针摇晃小腿各10次。患者仰卧屈髋屈膝位时，一手按压髌骨，另一手握住患肢踝部，进行旋环转运动1～2min，再用双手持续牵引膝关节1～2min，牵引结束前轻抖患肢数次，以松解通利髌股、胫股关节，增加其活动度。
3、治疗结果
3.1疗效评定标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》判定。优：膝关节活动度~；良：膝关节活动度91~；一般：膝关节活动度61~90；差：膝关节活动度0~60。
3.2治疗结果
24例患者经过1~4个疗程治疗后，优10例，良9例，一般5例。本组病例治疗后，膝关节活动度与治疗前相比，均有70以上的恢复，优良率93.02%，总有效率%。随访6个月，大多数患者在治疗后的基础上有所改善。
4、讨论
4.1发病机制
膝关节强直的原因概括为：细菌性：如化脓性关节炎、骨结核等所致的关节强直；无菌性：如长期的石膏固定、不正确的钢针内固定、钢板内固定都能导致关节强直的发生。手术的创伤、碰伤后得不到及时的治疗、肿胀不消、骨折愈合后不及时锻炼等，都是造成膝关节强直的罪魁祸首
4.2治疗机制
通过小针刀的切割、剥离，对有粘连或瘢痕形成的肌腱或韧带有明显松解作用，特别是粘连严重、病变部位深、其它治疗无法将其分离时，小针刀治疗疗效尤为明显。另外，小针刀松解术产生的机械力还可刺激局部末梢神经，使小血管扩张、血液及淋巴循环加快、局部新陈代谢和免疫能力提高。从而有效缓解局部肌肉紧张从而达到治疗目的。有研究认为，小针刀切开膝关节筋膜，直接地解除了膝关节筋膜室的高压力，缓解疼痛。笔者认为小针刀配合手法治疗膝关节强直具有操作简便、止痛快速、彻底等优点，为治疗膝关节强直有效方法之一，故值得临床上推广应用。
参考文献：
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[3]郭建中,吴兵,张洵.中医综合疗法治疗外伤性膝关节强直43例[J].中医外治杂志,,17(6):12-13.
[4]王维臣.三步疗法治疗膝关节骨关节炎例疗效总结[J].
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