毕郑刚，王旭明．再谈老年股骨颈骨折的手术治疗策略[J]．中华外科杂志，，57（11）：-．
再谈老年股骨颈骨折的手术治疗策略毕郑刚 王旭明
｛哈尔滨医院骨科｝
股骨颈骨折是老年人常见疾病，随着人口老龄化程度加重，其发病率逐渐升高。60岁及以上老年人均有不同程度的骨质疏松[1]，且髋周肌群退变，反应较迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，故易发生股骨颈骨折[2]。老年股骨颈骨折不仅是医学难题，且带来了沉重的社会经济负担。结合患者自身条件制定经济、有效的治疗方案是临床骨科医师面临的挑战。
股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底的骨折，为囊内骨折[1,3]。老年股骨颈骨折后若予以非手术治疗，患者则需要长期保持一种姿势卧床治疗，易导致既往慢性疾病加重，下肢深静脉血栓形成、肺炎及褥疮等并发症。不仅降低了患者的生活质量，加重患者疼痛，还可导致患者病死率增加[4]。目前主张能耐受手术的老年股骨颈骨折患者行早期手术治疗[5]。医院成立老年髋部骨折救治绿色通道，以骨科为主体多学科协作，对患者进行评估和会诊，排除手术禁忌证后24~48h接受手术治疗。
目前治疗股骨颈骨折的手术方式主要为内固定和髋关节置换。青年人股骨头为股骨头凹圆韧带动脉侧和股骨颈侧双侧血供，老年人圆韧带动脉闭塞，为股骨颈侧单侧血供，老年股骨颈骨折患者股骨头双侧血供均受影响。≥65岁的老年股骨颈骨折患者，存在骨质疏松、关节退变和股骨头缺血，目前治疗方式主要为人工髋关节置换术。伤前状态良好，活动量大、预期寿命长的患者一般采用全髋关节置换术，反之则行半髋关节置换术。
股骨颈骨折内固定手术是临床最常用的手术方式，其手术过程简单且具有微创、手术中出血量较小等优点。随着生活质量提高，人们保健意识的增强，我们临床工作中发现，部分60岁以上的老人骨质并不比中年人差，所以在治疗老年股骨颈骨折时不能仅以年龄来划分青年、中年和老年，如果术前我们可以很好评估患者股骨头血供和成骨能力，术中解剖复位、精准复位固定股骨颈骨折，可减少手术创伤，缩短手术时间，降低医疗费用。年AAOS指南中提示：老年髋部骨折治疗中对于不稳定（移位）的股骨颈骨折应行人工关节置换术（推荐强度强）；对于稳定的（非移位）股骨颈骨折应行手术内固定术（推荐强度为中度）[6,7,8,9]。因此，我们有必要重新认识内固定治疗在老年股骨颈骨折中的价值。—年我院创伤骨科共手术治疗老年股骨颈骨折例，初次手术时采用髋关节置换手术例，其中4例（2%）行关节翻修；采用内固定术98例，其中29例（30%）发生不愈合、股骨头坏死，后行髋关节置换手术。针对目前老年股骨颈骨折治疗的热点问题，结合前期开展的一系列工作体会，分析98例采用内固定治疗的老年股骨颈骨折中29例患者内固定物失败原因，总结影响老年股骨颈骨折内固定治疗效果的因素，可以从以下方面入手提高内固定术的效果，避免临床对老年股骨颈骨折进行"一刀切"的关节置换治疗。
一、骨折复位年Garden首次提出股骨颈骨折分型，是目前使用最为广泛的分型方法，临床应用简单、易掌握。Ⅰ、Ⅱ型为非移位骨折，Ⅲ、Ⅳ型为移位骨折，在骨折移位程度较严重的股骨颈骨折病例中，术后股骨头不愈合和缺血坏死的几率显著升高[10,11]。有学者对例关节内股骨颈骨折行内固定治疗的病例进行分析后发现，X线片上股骨颈初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的预测因素[7]，其他研究也得出了类似结论[6]。
关于老年股骨颈骨折的解剖复位，部分学者主张闭合复位，部分主张切开复位，两种方式都需要保护股骨头血运。牵引床下闭合复位，大多数可取得满意效果。用各种手法牵引、机械方法或两者并用均不能正确复位的股骨颈骨折，即难复位性股骨颈骨折，约占股骨颈骨折的4%。对于此类患者，国内一些学者采用股骨头、干三维互动复位的技术取得很好的临床效果。股骨颈骨折解剖复位后的正、侧位X线片可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的S形曲线，如果曲线变为C形或明显的不平滑成角，则复位不满意。另外，Garden对线指数也是股骨颈骨折复位评价指标，即压力骨小梁与股骨干内侧皮质成角，正位°，侧位°。复位后正、侧位X线片对线指数°或°，表明骨折对位对线不佳，将导致股骨颈骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死和髋关节骨性关节炎等并发症。一些学者认为股骨颈骨折治疗过程中如果忽视了切开复位的重要性，则会大大增加骨不连和股骨头坏死的发生率[12,13,14]。一般认为，对于年龄65岁的患者，闭合复位内固定复位不满意，则行辅助切开复位内固定术；对于年龄为65~75岁的患者，如果骨质良好，且伤前活动良好，可以先行闭合复位内固定术。
二、股骨头血供传统观点认为GardenⅢ型及以上股骨颈骨折患者的股骨头没有血供，应行关节置换。然而，临床实践中部分GardenⅢ型骨折股骨头有良好的血供，复位后骨折愈合未出现股骨头坏死；部分GardenⅡ型骨折，尽管复位良好、骨折愈合，但是由于血供不佳，仍可发生股骨头坏死。故股骨颈骨折患者骨折部位的血供情况是决定预后的重要因素[14,15]，目前判定股骨头血供的方式主要有：（1）无创检测：常用的MRI，核素扫描，新的血供检测技术有彩色多普勒超声、超声血管造影、镭射斑块法、Pr-CI等，检查手段越来越便利，但都不能准确评价股骨颈后股骨头残留血运[16]。（2）手术切开检查，直视下观察股骨头血供情况。可采用直接前方入路、股骨头脱位入路、经皮空心钉钻出血法。我院应用空心螺钉近端流注技术评估股骨颈骨折后股骨头是否发生股骨头缺血坏死，取得良好疗效[17]。此种方法虽老旧，但很实用，在目前没有更好的术前检查评估股骨头血供的情况下，是一种临床可行的评估股骨头血供的方法，但采用此技术需要术前准备内固定和人工关节两套器械，若行关节置换需要重新摆体位和消毒铺单。如何术前准确评估股骨颈骨折后股骨头血供仍是目前研究的难点和热点。
三、内固定的稳定性年，Smith-Peterson首次应用三翼钉治疗股骨颈骨折。目前越来越多的内固定物问世，其主要目的是增加骨折复位后的稳定性。结构稳定是评价疗效的重要指标。
Pauwels角30°，说明当体重作用于股骨颈，剪切力较小，提示骨折较为稳定；Pauwels角30°且50°，提示骨折端承受剪切力较大；Pauwels角50°，说明当体重作用于股骨颈，剪切力大，多有移位，骨折不稳定。我们行内固定治疗的98例患者中有11例Pauwels角50°，其中GardenⅢ型7例，GardenⅣ型4例，行内固定治疗后均发生股骨头坏死。GardenⅢ型及以上股骨颈骨折，若采用内固定治疗，需同时结合Pauwels角，具备骨折对位好、血运佳、稳定性好的患者方可获得良好疗效。
随着社会发展，生活水平的提高及医学技术的进步，老年股骨颈骨折的治疗策略不应仅将年龄作为选择人工关节置换术的临床因素，还需结合患者的一般情况、骨折类型、股骨头的血供和评估复位后骨折的稳定程度等因素决定手术方式。内固定在股骨颈骨折的治疗中应有一席之地，老年股骨颈骨折的手术治疗将由人工关节置换向个体化治疗策略方向发展。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]SankarWN,MehlmanCT.The
