1.患者女性，24岁，职员，既往体健，无风湿病家族史，否认吸烟饮酒史。
2.主诉：发作性右膝关节肿痛半年，再发2天。
3.现病史：患者半年前无明显诱因下出现右膝关节肿痛，发作性，疼痛较剧，伴局部皮肤发红发热，半年内发作性加重3次，无明显规律，无其他关节肿痛、皮疹发热、口腔溃疡等表现，医院就诊，查“MR:右膝关节积液，右膝关节滑膜炎”，“HLA-B27阴性，血常规、血沉、C反应蛋白、血尿酸正常范围”，予关节穿刺抽液、“塞来昔布、扶他林软膏”消炎止痛后能缓解。2天前再发右膝关节肿痛，疼痛剧烈伴绞索感，严重时关节活动完全受限，当地“弗诺昔康针”消炎止痛无效，转我院急诊入院。
图1入院时右膝关节
4.检查结果
炎症指标：白细胞5.7*10^9/L，血沉14mm/h，CRP0.5mg/L
免疫指标：ANA+ENAs、免疫球蛋白、补体、抗CCP抗体、RF、ASO、HLA-B27均阴性
关节液检查：常规、生化、培养均无殊
其他：血尿酸umol/L，甲状腺功能、血肿瘤标记物全套均正常范围
图2右膝关节X片未见明显异常图3右膝关节MR平扫+动态增强：右膝关节周围滑膜多发不规则增厚，右膝关节腔及滑囊积液图4超声：右膝关节积液，关节腔内可见片状高回声信号不伴后方声影
图5关节镜探查：镜下见关节腔内大量米粒大小白色游离体，滑囊壁上亦可见白色颗粒组织附着
图6病理：（右膝关节内游离体）送检组织内多个大小不等的软骨样结节5.诊断：滑膜软骨瘤
6.治疗：外科手术清理，-9术后至今无再发
7.讨论
滑膜软骨瘤是一种少见的，发生于关节滑膜或滑膜囊、腱鞘的异常增殖性良性肿瘤，滑膜软骨化增生后可形成蒂，以游离形式脱离，也可发生软骨内骨化。发病机制尚不明确，多为原发性，男女发病比例约2~4:1，多发生于30-50岁，原发性滑膜软骨瘤通常局限于单关节，以膝关节最多见，髋、肘、肩、颞颌关节也可发生。患者多出现关节肿痛、活动突然受限、关节绞索等症状，X片或CT可显示关节内钙化的软骨样游离体、骨侵蚀等（图7）。目前认为结合临床症状及上述影像学基本可以完成诊断，但多达30%的病例软骨体无钙化或骨化，X片显示正常，给诊断增加了困难，最终诊断依赖于滑膜中具有典型软骨结节的组织病理学。
此次病例中患者为年轻女性，临床仅表现为发作性单关节肿痛，内科医生在寻找单关节炎病因时，往往会局限在晶体性关节炎、反应性关节炎等内科疾病，但如炎症指标及免疫指标无阳性发现，常见风湿科关节炎均难以解释情况下，开拓思路非常必要，多学科交流，在该病例中，患者软骨体未骨化，导致影像检查未能明确方向，内窥镜的引入在诊断中发挥了至关重要的作用，结合发作特点及镜下所见关节腔内大量游离体，最终诊断原发性滑膜软骨瘤。
值得一提的是，该病例的关节镜是由风湿科医生独立完成，医院风湿科年引入了针刀镜技术，针刀镜系统主要部分为针式关节镜，核心包括内窥镜观察及关节腔内灌洗，既适用于疑难病例的诊断，也适用于类风湿关节炎、痛风性关节炎等炎性关节炎的治疗，可明显改善关节疼痛、活动受限等症状，在风湿科适用范围广泛。该手术具体操作为关节内局部麻醉，创伤较小，可成为风湿科医生又一诊治利器。
图7：新英格兰杂志报道类风关合并滑膜软骨瘤1例
撰稿人：陈阿琼
宁波医疗中心医院风湿免疫科
医师介绍：陈阿琼
主治医师，医学硕士，现担任浙江省医学会变态反应学分会组员。
年毕业于温州医科大学，对类风湿关节炎、痛风、骨关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等有丰富的临床经验，擅长针刀镜、经筋刀技术，熟练关节B超及B超引导下穿刺治疗。同时主持负责宁波市自然基金项目1项，在国内期刊上发表论文数篇。
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