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股骨近端骨折：固定小粗隆骨折的新方法
在西方世界的高收入国家，股骨近端骨折(PFF)的发病率在65岁以上的患者中高达-//年，可分为三大类：头部骨折、颈部骨折和粗隆间骨折。股骨粗隆间骨折组又可进一步分为三个亚组：单纯性骨折、三部分骨折和粗隆下骨折。三部分骨折的一个基本特征是股骨近端小粗隆分离(如图1)，内侧皮质连续性中断。到目前为止，固定骨折最常见的手术方法是以螺旋刀片或螺丝钉为主的髓内接骨术，其特点是在股骨头内固定，包括股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和Gamma钉，也可以考虑动力髋螺钉或半髋关节置换术。
图1股骨粗隆间三部分骨折：图示小粗隆分离，髂腰肌腱附着脱位倾向(蓝色条纹)髂腰肌在人类运动步态模式中扮演着重要角色，是主要的髋屈肌，由于附着在小粗隆上，粗隆间骨折可能导致严重的骨折碎片脱位(如图2)。为了稳定粗隆内侧壁，从而保留髋部的运动特性，只要有可能，应考虑重新固定较小的粗隆段。根据手术入路的不同，稳定小粗隆骨折的一种方法是在小粗隆的近端或远端用钢丝环扎将其固定在股骨干上，本研究的目的是比较小粗隆上一点固定和两点固定的差异。
图2--方法--这项研究取自供体的未配对的新鲜冰冻人股骨12具(女性9例，男性3例，左侧10例，右侧2例)，平均年龄70岁。纳入标准为股骨近端的完整解剖和正常特性。在股骨粗隆区域彼此垂直的股骨近端设置两个截骨术，其中包括一个小粗隆骨折块，一个股骨头骨折块和一个外侧壁完整的股骨干(如图3)，采用股骨小粗隆上一点固定技术(钢丝环扎组)或粗隆上下两点固定技术(Candy-Package技术，Candy-Package组)。为了模拟髂腰肌(图4a/b)，在小粗隆上钻了两个3.2mm的导向孔，并用两根1.5mm的钢丝钩住，连接机器(图5)产生牵引力，模拟髂腰肌。图3图4(a)“钢丝环扎”组，小粗隆上一点固定(白色箭头)；(b)“Candy-Package”组，以两点上、下粗隆间固定小粗隆(白色箭头)图5---结果---我们观察到以下发现：钢丝环扎组可承受的最大拉力（Fmax）为±N，Candy-package组为±N，两者有显著差异(P=0.01，图6)。载荷-位移曲线的轮廓显示出相似的形状，在曲线轮廓中表现为弯曲。在结构下沉后，重新排列的稳定性状态一直存在，直到植骨结构失败(图7)。总体而言，小粗隆骨折有两种失效机制：1)绕冠状轴外旋/沿矢状轴旋转，2)脱位。Candy-Package组股骨小粗隆段脱位表现为粗隆间骨折线连续裂开。相比之下，所有钢丝环扎组的标本都以外旋转的方式脱位。图6图7---讨论---本研究的目的是在一个三部分股骨粗隆间骨折模型中，对两种不同的固定方法进行生物力学比较。为了显示髂腰肌与固定的小粗隆段之间的连贯性，研制了一种新的测试装置，其特征是通过两个钻孔进入小粗隆来模拟髂腰肌的附着。模拟的场景是从睡姿或坐姿到站姿的位置改变。虽然单点钢丝环扎小粗隆段可视作常规的手术方法，但增加第二次粗隆下环扎（candy-package固定）会显著升高Fmax。该研究装置的优点在于以下特征：1)动态模拟股骨近端复位后髋关节的位置变化。2)按照目前文献的标准，应用髓内固定和螺旋刀片进行股骨近端骨折的手术操作。(3)比较钢丝环扎（单点）和candy-package固定（两点）的技术方法在小粗隆段固定中的应用。除了广泛使用的单次环扎技术外，Kim等人介绍的“改良candy-package技术”代表了一种通过股骨近端外侧入路固定股骨小粗隆段的独特方法，然而，由于技术相当复杂，很难复制，基于该方法的小粗隆两点固定的思想，我们尝试将该方法转变为更实用的两点固定手术。我们认为，增加这第二个近端的锚固点在机械上是有利的，因为它可以起到阻挡包含髂腰肌附着的小粗隆段骨折块脱位的作用。在抵抗模拟髂腰肌的牵引力方面，两点固定法“candy-package”比单点固定法“钢丝环扎”具有更强的抵抗力。我们怀着极大的兴趣阅读了“股骨近端骨折：固定小粗隆骨折的新方法”，文章内容是报道一种改良的骨折固定技术，用于股骨转子间三部分骨折的小粗隆(LT)骨折的固定。这篇文章提到了对先前描述的骨折固定技术的一种改进，即固定小粗隆，以在关节置换和创伤的情况下保持坚固的内下方支撑。
我们知道，后内侧的粉碎骨折是股骨粗隆间(IT)粉碎骨折获得充分复位和稳定的主要障碍。根据我们的经验，术中固定这一骨折是困难的，但是即便进行术中固定，在随访中也没有显示出任何特殊的优势。此外，它增加了手术和麻醉时间、失血量，并增加了长时间手术中感染的风险。术中进行侧位片X线透视，前内侧张力侧骨皮质的对合，通常被认为是粗隆间骨折充分复位的基石。
为模拟31A2型三部分骨折而建立的骨折模式可能不能真实地反映临床上发现的骨折模式，因为这种骨折模式并不像作者在图2中所展示的那样明显累及小粗隆上方的股骨距。在实际的手术经验中，总是存在近端包扎钢丝滑入骨折部位的风险，存在手术时间延长和软组织剥离损伤，旋股内侧动脉损伤等潜在风险。
本文在大体股骨模型中科学地得出结论，增加近端固定和改良的环扎技术可以提供额外的生物力学稳定性，防止小粗隆骨折的移位。然而，我们认为这项技术可能更适用于关节置换术，在这种情况下，小粗隆骨折块的可视化，可以为了股骨柄正确定位提供参考基础。这项技术可能不那么适用于股骨粗隆间骨折的微创固定。
图2前后位X线片：小粗隆移位的3部分粗隆间骨折（髓内钉固定治疗）图3
图4(a)“钢丝环扎”组，小粗隆上一点固定(白色箭头)；(b)“Candy-Package”组，以两点上、下粗隆间固定小粗隆(白色箭头)图5
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