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患者于xx男，49岁，于6.19因“左髋部疼痛14年余，加重半年”以左侧股骨头坏死左侧股骨近端术后并固定物存留”收入院。
01患者记录：
Patientrecords
患者体型偏胖。
患者于6.:00在全麻下行全髋关节置换术，术后依据髋关节置换护理常规指导患者进行功能锻炼，并给予患者抗栓泵、达肝素皮下注射等措施预防血栓。
6.:00在医护联合评估下，患者情况允许，可下床活动，患者自述患肢疼痛，要求休息一天再下床活动，指导患者在床上进行踝泵运动，伸屈膝等床上练习预防血栓。
6.:20患者在助行器辅助下行走路练习，练习约10分钟，返回病床行抗栓泵治疗。
09:40患者述胸闷，责任护士立即给予指脉氧监测，示心率次/分，血氧饱和度77%，立即通知医师，遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2升/分，心电监测，急查心电图，示陈旧性下壁心肌梗死，急查血气，示PH7.51，氧分压40mmhg，氧合血红蛋白84.2%，脱氧血红蛋白12.4%。
09:45遵医嘱改为面罩吸氧5升/分,心电监护示心率次/分，血压/84mmhg，血氧饱和度89%，并行床边心脏彩超检查，示右心增大，三尖瓣反流（轻），肺动脉高压（中），考虑肺栓塞，
10:00在医护人员陪同下行肺动脉增强CTPA检查后转入心内科继续治疗。
02病案总结分析：
Summaryandanalysisofmedicalrecords
人工髋关节置换是治疗髋关节骨折的有效方法之一，可早期重建髋关节功能，彻底解决骨折不愈合及股骨头坏死等问题。但是在术中、术后会出现血压下降、呼吸困难等不良反应，目前认为是由于下肢静脉血栓进入血循环引起肺栓塞所致。
肺栓塞是指外周循环脱落的栓子经体静脉进入肺循环导致部分或完全肺动脉血流受阻而引起的综合征.而栓子形成的原因可能与血凝块、脂肪滴、骨屑、骨水泥颗粒等有关。
髋关节置换术后肺栓塞是临床上常见也是严重并发症之一,据文献报道,并发肺栓塞的几率为20.6%.肺栓塞可分为无症状性、症状性以及致死性。
虽然本例患者属于症状性，但如果发生致死性肺栓塞（发病后很快出现心跳、呼吸停止、甚至来不及抢救和治疗，虽然在髋关节置换术后只占0．1％），后果不堪设想。
大部分肺栓塞的临床症状并不典型，且症状较轻者肺栓塞容易漏诊，因此，必须提高对肺栓塞的认识，时刻提高警惕，做到早发现、早治疗，尽可能地将并发症降至最低。
本次案例中，患者发生肺栓塞的因素考虑与以下几点有关：
(1)该患者为中老年男性,体型肥胖；老年患者由于本身血管壁硬化、静脉血管内径变小，弹性变弱，加之下肢骨折创伤引起静脉血管内膜广泛受损，手术过程中长时间被动体位、下肢过度牵引、强刺激性高渗溶液注入等因素大大增加了血管内壁受损的几率。损伤的血管内膜随血液流动，易导致血栓。
(2)患者手术前后卧床5天：下肢骨折后石膏或其他固定方式使得肢体活动减少，手术过程中长时间的仰卧和麻醉以及术后长时间的仰卧等多重因素均可导致肌肉泵活动受到限制，血液回流减慢、甚至淤滞，从而促使下肢深静脉血栓的发生。
(3)患者文化水平较低，依从性欠佳，患者缺乏该疾病的系统认知，未能做好较好的执行力。虽然我们已经采取了预防肺栓塞的基本措施，例如使用抗栓泵、应用达肝素等抗凝药物、指导患者床上功能训练，但仍然出现了肺栓塞的症状。这提示我们，必须重视髋关节置换术后患者的肺栓塞预防工作。
03经验分享：（红色标注经验或教训）
Experiencesharing
因此，对于髋关节置换患者在围手术期应加强以下几点以降低术后肺栓塞的发生率。
（1）饮食调护。向患者及家属介绍饮食在疾病康复的重要作用，进食以高蛋白、高能量、高纤维素、高维生素饮食为原则，减少脂类、糖类食品的摄入以控制肥胖，多吃含植物纤维丰富的食品，保持大便通畅。
（2）减少术后制动时间，一般在术后拔除引流管后就可以行功能锻炼，对于有肢体障碍者可定期翻身，抬高患肢，且在床上加强功能锻炼。应及时做好患者的疼痛评估及心理疏导，鼓励其早期下床，因为其卧床时间的增加，肺栓塞高危风险随之增加。
（3）健康宣教，重点说明术后早期功能锻炼的重要性和必要性，从而提高患者的依从性。我们可以通过制作髋关节术后功能锻炼视频等方法，便于患者学习。当然，不光要学会，更应监督患者按时练习，保证次数相符，锻炼到位，才能真正起到预防作用。
（4）早期部分负重行走，这是预防肺栓塞不容忽视的内容。因为术后早期负重锻炼对患者的精神和肌肉均有锻炼效果，促进心脏的功能恢复，保证了肌肉、呼吸及全身脏器的需求，通过关节锻炼，可有效防止关节内外纤维组织的孪缩和粘连。术后6小时及以后，医护联合评估，如一般情况允许，且术中无假体不稳定或假体轴位骨折等即可在助行器辅助下完全负重行走。每天2-3次，每次30分钟，以病人自感不劳累即可。
(5)抗凝药物的及时规范应用，应根据患者病情年龄等选择合适的抗凝药物，从术后次日起连续使用，并密切观察病情变化。
04参考文献:
Reference
[l]董丽芬髋关节置换术后肺栓塞发生的相关危险因素研究河北医学大学学报第35卷第7期
[2]邢平张建英创伤骨科肺栓塞的早期诊断与治疗研究(J)中国基层医药,(12):-
文章作者：牛晓纯
作者单位：医院
邮箱：hlpflhl
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