作者：祝磊波、马驰原病例提供者：何荣新
病史简介
第一次入院
患者，男性，51岁，因“右髋关节酸胀疼痛不适1月”于年6月入院。
手术史：10余年前因诊断“双侧股骨头坏死”在外院行双侧全髋关节置换术。
诊断：右髋关节置换术后假体松动，左髋关节置换术后。
治疗：排除禁忌后行右髋关节假体翻修术。
术中：见右股骨近端及髋臼前缘骨溶解明显，术中冰冻未见中性粒细胞浸润。以异体骨于髋臼前缘植骨。更换内衬、陶瓷股骨头，股骨假体翻修采用Depuy12mmSolution翻修柄。
第二次入院
患者因“双侧全髋关节置换术后10余年，左髋关节酸胀疼痛不适半月”于年4月第二次入院。
治疗：排除禁忌后行左髋假体翻修术。
术中：见左股骨近端和大小转子及髋臼前缘骨溶解明显，大量肉芽组织增生，大转子处伴有病理性骨折。关节与假体周围未见明显脓性或炎性组织。术中冰冻未见明显感染与肿瘤性疾病迹象。髋臼侧内衬磨损，但臼杯牢固无松动，在髋臼孔内予异体颗粒骨打压植骨，重新放置聚乙烯内衬，更换陶瓷股骨头。股骨侧假体翻修同样采用Depuy12mmSolution翻修柄。
第三次入院
患者因“坐位站起突感左髋疼痛，无法站立行走1天”于年12月第三次入院。
入院查体：左髋关节无明显肿胀，关节皮温不高，无皮肤发红，左髋压痛明显，可见陈旧疤痕，左髋屈伸活动明显受限，左下肢未见明显短缩，右髋可见陈旧手术疤痕。余无殊。
实验室检查：ESR12mm/h，CRP56.8mg/L。
再次手术：术中见髋臼及内衬完整无松动，股骨柄断裂，股骨上端骨折并骨赘，大量骨缺损。予更换陶瓷头，采用环锯取出髓腔内断裂假体柄，避免了进行创伤更大的ETO。于股骨近端异体骨植骨，股骨柄选用DepuySolution13.5mm翻修柄，以钢丝环扎内固定。
年9月第四次入院
右侧股骨柄发生断裂：
右髋翻修：
使用ZimmerWagnerSL14mm翻修柄，更换臼杯内衬，股骨近端异体骨植骨，钢丝环扎。
年5月第五次入院
右髋假体周围感染：
治疗：抗生素骨水泥Spacer旷置：
三个月后翻修，采用股骨假体ZimmerWagnerSL14mm翻修柄，予股骨近端同种异体骨植骨。
总结
生物型股骨假体柄断裂是全髋置换或翻修术后少见并发症，目前文献中仅有个案报道，目前的普遍观点认为该种并发症的原因主要是假体局部应力过大，超过假体承载极限。曾有个案在术后多次测量假体折弯角度，发现术后假体折弯角度逐渐增大，直至出现假体断裂。
此外，股骨近端骨缺损或骨量的丢失也会引起假体局部的应力过大，增加假体断裂风险。本例病人初次翻修前股骨近端就已出现骨缺损，根据Paprosky分型，应属于ⅢA型。
文献建议选择微孔广泛涂层假体，但并未提及植骨。本例病例中双侧初次翻修时均未在股骨近端植骨，增加了假体柄断裂风险。
综上所述，归纳全髋翻修术后生物型股骨假体断裂危险因素：
1.股骨近端缺乏骨质支撑。
2.肥胖（BMI30）
3.小尺寸的股骨假体（直径13.5mm）
4.大转子延长截骨
有文献报道，对于Paprosky分型Ⅲ/Ⅳ型，股骨锥形柄的假体生存率优于圆柱柄，生物力学研究显示，在严重股骨近端骨缺损的病人中，锥形柄的初期稳定性优于圆柱柄。
因此，对于股骨近端骨缺损较严重的髋关节翻修病人，强烈建议：
1.近端支撑性植骨
2.尽量采用大尺寸的股骨假体对于直径＞19mm病例及Paprosky分型ⅢB的骨缺损病例，采用锥形柄假体。
参考文献
1.TomohiroMimura.ACaseReportofImplantFractureofExtensivelyPorous-Coated,DistallyFixatedCementlessLongStem:DetailedCourseofStemBendingDevelopment.CaseRepOrthop.;:.
2.ShethNP,NelsonCL,PaproskyWG.Femoralbonelossinrevisiontotalhiparthroplasty:evaluationandmanagement.JAmAcadOrthopSurg.Oct;21(10):-12.
3.RussellRD,PierceW,HuoMH.TaperedvsCylindricalStemFixationinaModelofFemoralBoneDeficiencyinRevisionTotalHipArthroplasty.JArthroplasty.Jun;31(6):-.
4.RevisionTotalHipArthroplastyStudyGroup.A
