讲者：医院事业部医疗支持中心
来源：唯医骨科
一台手术配合看似普通，但身后却需要大量的知识储备。在专科化培训的过程当中，从配合手术到参与手术，到支持手术，是一个护士成长的必经之路。
膝关节是由股骨、胫骨和髌骨构成，形成了三个相互关节面，分别是股骨远端关节面、胫骨近端关节面和髌股关节面，是人体最大、功能最复杂的关节，其活动度非常大，且必须承受较大的作用力，因此，膝关节是炎症或磨损好发部位之一，且受伤几率也较高。
正常膝关节内可分泌滑膜液，起到缓冲和润滑作用，可以使膝关节在活动范围内顺畅活动而不感到疼痛。
01.在解剖特点方面，要注意以下几点：
1.腓骨头位于胫骨平台外侧，强调外侧副韧带的止点是位于腓骨头，并不是位于胫骨平台；2.股骨内侧髁与外侧髁无论是在冠状面还是矢状面，都是不相同的，一般是“内大外小”；3.正常的关节液含有清除关节腔内细菌和细胞碎片的吞噬细胞，具有一定杀菌作用，一旦关节腔与外界环境相通后，关节感染几率会显著上升；4.要注意后交叉韧带起于股骨髁间窝内前部，向后、外、下止于胫骨嵴后侧，这与是否采用保留后交叉韧带的关节假体有关；5.术中要注意膝关节后方腘窝血管、胫神经及腓总神经的解剖位置，避免损伤。知识卡片
膝关节的稳定性取决于髌骨、肌肉、脂肪、肌腱、韧带、半月板及关节软骨。
02.手术配合要点
A、术前影像
术前需对患者拍摄双下肢直立位全长X片，根据X片中测量的长度和角度，选用不同规格的假体，以备术中使用。这里推荐唯医团队研发的骨医相机，一方面它可以语音记录每一位患者的基本信息，另一方面它还可以智能计算X片中各种常规角度，辅助规划手术方案。
B、手术过程配合关键点
1.下肢消毒、铺单，应用止血带，充气；
2.手术切口采用正中切口，将髌骨向外侧掀开，此时拉钩保护好内侧副韧带，术者再探查关节内情况；
3.切开部分髌下脂肪垫和关节囊，以及内外侧残余破损半月板及前叉韧带，暴露内外侧间隙和髁间隙；
4.松解胫骨外、后外侧关节囊及内外侧副韧带，使胫骨平台脱位后，给术者递胫骨抱踝器进行髓外定位，接着递固定钉将抱踝器固定于胫骨，安装胫骨截骨板，并时刻为术者准备干净的截骨测量器；
5.为术者递摆锯前，要安装好锯片，然后在无人区调试摆锯，以防伤及他人；确定截骨厚度后，用宽锯片截骨，用游标卡尺测量截下的胫骨近端关节面大小（一般10mm截骨量），准备相应平台试模备用，并为术者递宽骨刀、鼠齿钳、咬骨钳备用清理截骨平面；
6.在股骨髁中心偏内侧进行股骨髓腔的开口，采用5°外翻位，递细杆确定髓腔方向，再递粗杆进行髓内定位，安装股骨截骨板，再拔除粗杆，进行截骨；
7.完成胫骨截骨和股骨截骨后，进行伸直间隙测试，递给术者两个力线杆，保证股骨头中点、截骨后股骨髁中点及踝关节中点在同一力线上；
8.测量股骨前后髁间的距离，画出通髁线，给予股骨四合一外旋3°截骨，测量屈膝间隙测试，确认股骨髁和假体匹配的型号；
9.松解后关节囊，进行股骨假体试模测试。这个步骤建议为术者准备单刃骨刀、弯型骨膜剥离子、带齿抓持钳、咬骨钳和撑开器；注意股骨后髁需要剥离1cm软组织，以利于假体的置入；
10.将胫骨向前拉至半脱位，在前交叉韧带止点处用龙骨钻沿限制深度的套筒进行钻孔，选择跟胫骨平台配套的胫骨龙骨翼+连接器，同时递锤子开打；
11.在准备安装假体前，术者对关节截骨面进行冲洗，我们递给术中干净纱布，充分干燥截骨面，然后分别置入胫骨和股骨骨水泥；
12.髌骨不一定去置换，如果髌骨本身达不到一定的厚度，也是无法进行髌骨置换的。
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骨水泥遇水是不工作的。如果在安置骨水泥前未充分干燥松质骨截骨面，骨水泥是无法渗透进骨小梁，将假体与骨面相结合。
总结初次膝关节表面置换术治疗膝关节骨关节炎，术中骨赘清理，内外侧、后方关节囊等软组织松解，畸形得到明显纠正，术后下肢力线恢复正常。
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