1.简介
股骨头骨坏死多发生30至40岁年龄段。股骨头塌陷较重或保存股骨头治疗失败，需要进行关节置换。我们认为放射学Ⅳ期或Ⅴ期（宾夕法尼亚大学分期）或CT（不是MRI）显示股骨头塌陷就需要进行关节置换。由于此类患者年轻并且较活跃，可能一生中面临不止一次关节置换，切除较少骨质手术如表面置换更适合该类患者。本章综合文献及作者经验为治疗股骨头骨坏死进行关节置换是提供指南，何时使用表面置换更可靠，何时其他手术更理想。作者将讨论对年轻骨坏死患者使用表面置换及其他手术更能获得长期疗效。
2手术指证
研究发现超过14%终末期股骨头坏死患者进行全髋关节置换术。这些包括患ONFH年龄较大（病因常常是由于动脉血管损伤）和由于炎性疾病相关的ONFH及使用皮质激素有关。这些病人骨强度降低或者股骨头直径较小，导致表面置换风险加大。原则上这类患者更适合THA，包括骨水泥或混合型或生物型的全髋关节置换。适用表面置换的患者通常是年轻的饮酒或特发性的ONFH。进一步讲，年龄小于65岁，股骨头直径大于50mm男性患者术后效果更理想。
上面所述ONFH进行表面置换总的适应症。对于ONFH还有其特定的适应条件，坏死部位及骨质也有很大作用。因此手术医生对ONFH患者术前进一步筛选（使用改良的Ficat，ARCO以及宾州大学分期结合日本骨科学会（JOA）分类）。一般来讲，如果病损大于1cm3不足以支撑股骨头测假体。同时应该注意髋关节周围由于炎症导致骨软化。可能影响髋臼及股骨头侧的假体稳定。
我们认为早期塌陷的ONFH，尽管放射线看髋臼侧骨质正常或术中外观正常，也不建议单纯股骨头侧表面置换。大量文献表明髋臼侧软骨组织学上存在异常，单纯股骨头侧表明置换或半髋置换短期及长期效果均不如THA满意。
3.假体置换的技术要求
表面置换的手术技术细节参见后面参考文献所列。按照所选假体手术指导步骤进行，确保假体位置理想。手术入路对股骨颈血运有潜在影响，建议使用改良的后外侧及前侧入路。
充分考虑到髋臼侧骨床存在骨软化可能，同时减少股骨头侧骨质的去除。打磨股骨侧时除尽量保留股骨头及股骨颈的血运外，彻底清理囊性变及坏死骨。较理想的表面置换骨质是清理掉坏死骨，骨缺损小于1cm3，同时对缺损植骨。病损大于1cm3时不建议表面置换而是代之THA。但是Amstutz使用骨水泥假体进行该亚群置换同样取得良好的效果。其他类型假体则不理想。Amstutzz在这方面经验丰富。
4.结果
概述
表面置换术治疗ONFH结果不一致，部分专家认为ONFH患者表面置换失败率明显高于OA组，建议代之以其他手术，另外部分认为结果令人满意。单纯股骨头表面置换结果不良建议不适合用于ONFH患者。
ONFH表面置换的结果
我们曾经有篇较早原始报道关于将ON作为一部分观察表面置换假体效果的研究。该实验是年表面置换假体引进美国上市前期临床实验。
对患者进行第三代金属对金属假体表面置换的多中心研究。其中例患者术前诊断为ONFH。我们比较股骨头坏死和OA及非OA患者假体存活情况。，尽管表面置换对于年轻股骨头坏死患者具有吸引力开始时将骨坏死组作为高风险的一组。我们预设OA与ON组（非OA组的亚组）使用kaplan-Meiter评价时ON组会明显低于OA组。但出乎意料，存在评价OA组与ON组没有明显差异。（24个月时分别是95.9对95.8%，P=0.46）.将FicatⅢ期和Ⅳ期ON与OA组比较假体在体率同样没有显著差异。（24个月时95.9%OA和96.1%，P=0.57）结论是，至少在短期内表面置换对ON患者是合理的选择，但是要考虑假体大小，患者性别，及股骨头直径等因素。这组患者没有长期研究。仅仅少数得到随访，其中我两例患者3髋后期失败，1例是股骨头侧假体松动，2例髋臼侧松动。
虽然研究结果不一致。部分文章将表面置换是禁用于ON患者。Gross和Liu（10）将ON表面置换的个髋在手术时间，性别，假体尺寸，及假体类型与个OA患者配对比较。将翻修作为终点，其10年存在率为ON组,OA组为%。其中使用生物假体ON组没有失败病例。他们的结论是ON患者不适合表面置换。
Woon等对创伤后OA及创伤后ON表面置换术做比较，（PTON这类ON患者可能与原发ON有些差别，但不重要）该文章报道63例患者，43例PTOA，19例PTON，平均随访87.2月，假体存活率分别为PTOA组8年95%,PTON组为９１％。，统计学无明显差异。
美国以外的多个短期随访表明ONFH患者进行RSTHA结果是可靠的。ｍａｄａｄｉ等回顾性报道２８例终末期ＯＮ患者与２４例ＯＡ患者，年龄有差别（ＯＡ患者平均４７.９，而骨坏死患者３０.９）随访４１月对临床及功能使用Ｈａｒｒｉｓ评分发现无明显差异。Ｂｏｓｅ和Ｂａｒｕａｈ７１例患者９６个髋，平均５.４年随访（４.０－８.１），存活率９５.４％。该文没有对照研究，但是提出最合适的假体安放及改良后外侧入路时股骨颈，关节囊保存技术。强调外科入路对ＲＳＴＨＡ的重要性。Ｈｅ等人对３７例（４３髋）ＡＲＣＯ分级为３Ａ，３Ｂ，３Ｃ及４的ＯＮ患者进行ＲＳＴＨＡ，随访３２.４月有４０例患者或的随访。无一例进行翻修，（存活率１００％）。３７例优良３例良好。（HarrisHipScores）.
可以通过各种关节登记系统评价ON患者进行RSTHA的疗效。Corten和Masdonald发现RSTHA的5年翻修率高于THA（3.7%对2.7%），指出非原发的OA行RSTHA的早期返修率高于THA。Cuckler注意到澳大利亚登记系统中9年翻修率高达7.2%，和其他医生同意
