第三章术后早期康复
第一节术后早期康复的概述（二）愈合周期
骨科损伤或者运动损伤通常会有骨损伤和软组织的损伤，软组织损伤包括的切口或伤口、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊，神经、血管等。虽然各部位的骨折愈合的周期不同，不同类型的软组织的愈合所需时间也不同，但是各阶段的愈合分期的特点大致相同。
1.骨组织的愈合
骨主要由骨小板构成，骨组织的主要细胞包括骨细胞、成骨细胞和破骨细胞，骨折的过程主要靠成骨细胞和骨细胞形成骨基质，破骨细胞主要是骨吸收细胞。骨折是骨的连续性完全或部分中断，通常由低强度长期反复作用或由高能量一次作用造成的，与软组织愈合不同的是它是利用骨痂进行愈合的，通常由四个阶段组成：血肿机化期、原始骨痂期、成熟骨板期、塑型期。
（1）血肿机化期
骨折以后，骨膜、骨质和骨髓等组织损伤或断裂，同时损伤了骨骼周围的小血管，引起血管破裂、出血，形成血肿。伤后4-5小时，骨折部位血液开始凝固，形成含有网状纤维素的血凝块。血肿的刺激使骨折部位的毛细血管、成纤维细胞等再生，并从骨折两端同时向血肿内生长，犹如树根在土壤内生长一样。这些新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞从各个方向侵入血凝块和坏死组织，并分裂繁殖，最后积血清除，形成肉芽组织，肉芽组织再一步转华纤维组织，将两个骨折端连接在一起形成纤维愈合。这个过程叫血肿机化期，这一时期约-3周完成。
（）原始骨痂期：
在骨的表面有一层骨膜，它对骨的再生和生长有非常重要的作用。在骨折后1周，骨膜内的成骨细胞开始大量分裂增生，形成新生骨，并从骨折两端沿着血肿机化后变成纤维组织，最后两端连接一起，将纤维组织变成骨组织。这一阶段大约在骨折后1周开始，4-6周完成。此时断裂的骨头被新生骨组织连接在一起，虽不会移位，但仍不能持重，否则容易发生成角变形。
（3）成熟骨板期：
骨痂内的新生骨小梁逐渐增加，骨折间隙的桥梁骨痂完全骨化，约在骨折后8-1周，X线片上显示骨折线消失，骨痂密度增加，髓腔为骨痂所充填，骨痂与皮质的界限已不清。此时骨折端之间已形成骨连接，外力作用时骨折部不再变形，故够负重活动，具有基本生活功能，所以我们把这段时期称为临床愈合期。各部位骨折的临床愈合所需时间见表3-1。
（4）塑型期：
骨折的愈合过程中和愈合中的一定时期内，都通过成骨和破骨过程进行塑形。最后在形态和结构上恢复或接近和恢复到和正常骨一样，持续时间在骨折后1~年内完成。
表3-1各部位骨折的临床愈合周期
骨折部位
临床愈合所需时间
锁骨
4-6周
肱骨外科颈
4-6周
肱骨干
4-8周
尺、桡骨干
6-8周
肱骨髁上
3-6周
桡骨远端
3-6周
掌、指骨
3-4周
股骨颈
1-4周
股骨转子间
7-10周
股骨干
8-1周
髌骨
4-6周
胫腓骨
7-10周
踝部
4-6周
了解这些信息不光是通过时间进行估计，还要求治疗师有一定的影像学基础，通过X光、CT和MRI这些影像学信息来了解术后骨折的稳定性。
进行康复治疗时，骨折处的稳定性对于康复治疗师来说非常重要，因为个体差异巨大，相同的骨折处理方式的稳定性也有巨大差异，不光治疗师自己需要了解稳定性的具体情况，还需要与骨科医师进行充分沟通，虽然不能从骨科医师得到具体客观的答复，但是对于治疗师制定康复计划时还是可以获得十分重要的建议。还需要向医师了解其他临床信息需要收集手术的目的、康复目标以及是否有高危因素。
（）软组织的愈合分期（见表3-）：
炎症反应是人体的愈合过程必不可少，炎症反应是人体早期免疫反应的一部分，若没有炎症反应，感染、损失和任何组织损伤都无法愈合，但其实不同组织有着不同的愈合周期，但愈合的分期特点类似，我们把软组织愈合分期分为急性炎症期、组织机化期、功能重塑期。
急性炎症期：
此时伤口和组织内为血凝块所充填，继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间，主要作用是止血和封闭创面，可减轻损伤。此期特点是出血逐渐停止，局部红、肿、热、痛（夜间痛，静息痛）等炎性表现明显，组织修复开始启动，局部抗机械应力能力差。
增生期（肉芽期）：
成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等共同构成肉芽组织，充填组织裂隙，而原有的血凝块、坏死组织等被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织最终变为纤维组织（多为不稳定的Ⅲ型胶原纤维），架接于断裂的组织之间。此期特点是炎症反应减少，已有组织初步愈合，强度仅为正常组织的0%-30%，抗机械应力仍弱，因此不能介入力量训练。过多的乳酸容易引起局部纤维组织的错构，不利组织愈合。
重塑期：
经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。然而所形成的新组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。需要在不同功能所需的力学环境进行适应和成熟。如：制动时间过长，瘢痕内含胶原过多，可使瘢痕过硬，不利于修复处的活动。而通过适当的活动恢复，新生的组织可以变化调整，瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收使瘢痕软化，同时又能保持张力强度。此期特点是组织有较好的修复，强度可达60%左右，适度的应力有助于组织的功能重塑，可介入所有康复内容。
表3-不同软组织的愈合所需时间
组织名称
愈合周期
切口或伤口
-3周
肌肉
3周
韧带
3-6周
纤维环
3-6周
肌腱
6-10周
半月板
约10周
骨软骨
约1周
（3）愈合分期的评估
了解这些信息不光是通过时间进行估计，还要求治疗师有一定的影像学基础，通过X光、CT和MRI这些影像学信息来了解术后骨折的稳定性和软组织的强度。进行康复治疗时，骨折处的稳定性对于康复治疗师来说非常重要，因为个体差异巨大，相同的骨折处理方式的稳定性也有巨大差异，不光治疗师自己需要了解稳定性的具体情况，还需要与骨科医师进行充分沟通，虽然不能从骨科医师得到具体客观的答复，但是对于治疗师制定康复计划时还是可以获得十分重要的建议。还需要向医师了解其他临床信息需要收集手术的目的、康复目标以及是否有高危因素。
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