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前言在髋关节脱位治疗的手术技巧中，后入路显露困难，往往需要极度内旋，或需要将髋关节脱位显露骨块，同样有可能进一步损伤血供，但后入路发生异位骨化的概率较前入路低。因此，Kocher-Langenbeck入路适合合并有需要切开复位内固定的髋臼后壁骨折者。今天，就来了解一下具体手术技巧。
体位及术前准备
全麻或者硬膜外麻醉；
患者取健侧卧位，侧卧于手术台上；
术中C形臂辅助透视。
▲患者取健侧卧位
切口体表投影
切口以大转子为中心，上方指向髂后上棘，延伸至距离髂后上棘6~8cm处，下方在大腿外侧沿股骨长轴向下延伸。
▲切口以大转子为中心，上方指向髂后上棘，延伸至距离髂后上棘6~8cm处，下方在大腿外侧沿股骨长轴向下延伸。
手术入路
沿体表投影切开皮肤、皮下，沿股骨外侧纵行切开阔筋膜，顺肌纤维方向，在臀大肌中上1/3交界处劈开臀大肌，注意一旦遇到臀下神经的第一个分支，必须停止分离，否则有可能造成术后臀大肌上1/3失神经瘫痪。
▲示意图
牵开臀大肌，显露髋关节后方，坐骨神经走行于短外旋肌表面的脂肪内；将股骨适当内旋，可以绷紧短外旋肌，将手术野尽量远离坐骨神经，髋关节后脱位时，此部分肌肉很可能受损，难以辨认清楚并单个切开，应距离其大转子内侧止点cm左右，切断梨状肌、闭孔内肌、上孖肌，并做好标记供骨折固定后修复。
▲牵开臀大肌显露髋关节后面的短外旋肌，可以通过内旋股骨令其紧绷，并将切口远离坐骨神经
▲在距离大转子内侧止点cm左右切断外旋短肌，显露关节囊后部
T形切开关节囊，可显露股骨头、股骨颈；如果需要扩大显露，可以切开股方肌及臀大肌止点。
▲T形切开关节囊后部
▲如果需要扩大显露，可以切开股方肌和臀大肌止点
后入路往往需要将髋关节脱位才能显露股骨头和股骨颈。
骨折的复位和固定
股骨头前方的骨折，需要进行手术脱位显露骨折块，注意保护股骨颈上方的血供，避免股骨头坏死。
显露股骨头骨折断端，清理关节囊内的游离碎骨块，刮除骨折块断端的凝血块。
对于常见的股骨头撕脱骨折、剪切骨折、压缩骨折，采取不同的复位策略：
对于附着于股骨头圆韧带的撕脱骨折，尽量保留圆韧带，避免进一步破坏骨折块的血液供应。
对于剪切骨折，应注意骨折片的解剖复位，骨折片旋转移位情况下给予固定，有可能破坏股骨头的形状，导致股骨头与髋臼的不匹配；此时除骨折片边缘形状外，如果骨折片包含分中央凹，可以此作为复位标志。
对于前方的大范围股骨头压缩骨折，为了不进一步损伤关节软骨，可在关节软骨边缘开窗，从骨松质内部顶托复位塌陷的软骨，然后进行植骨。
不同位置、大小骨折块的处理策略
对于位于中央凹以下的小块的粉碎骨折可以清除。
对于负重区的骨折块，只要大小足够进行固定，则应当予以固定，不应予以切除。
在游离的股骨头骨折块上预先钻孔，克氏针临时固定，或者应用点式复位钳临时维持复位。垂直骨折面钻入~3枚空心钉导针。
可以选择不同的内固定物，进行骨折片的固定。
采取传统空心钉内固定，可以对骨折片进行加压，但需要用埋头器开槽，保证将钉尾没于关节面软骨下，避免对髋臼的磨损。
采用无头加压螺钉，此类螺钉的加压作用通过前方螺距大于后方螺距，在拧入过程中，对骨折片进行加压，但其设计决定了加压的程度是有限的，因此选择无头加压螺钉时，应使用点式复位钳进行预加压。
可吸收螺钉：可吸收螺钉避免了内固定物的取出，但难以通过Ⅹ线摄片等方法评估其位置。
▲髋关节后脱位合并股骨头骨折
缝线缝合:对于过小的骨折片，无法用螺钉固定时，可用缝合的方法固定，但强度较低；使用任何螺钉，螺钉尖端不应超过对侧关节面。
合并髋关节后壁骨折者，在固定股骨头骨折后，应评估髋关节稳定性，通常累及髋臼后壁0%~5%以下的骨折为稳定骨折。
▲男性患者，44岁，髋关节后脱位股骨头骨折合并髋臼后壁骨折
A：急诊复位后正位X线片，可见股骨头骨折，髋臼后壁骨折；
B：术前CT平扫，可见髋臼后壁骨折，股骨头前方骨折；
C：经Kocher-Langenbeck入路切开复位内固定术，应用两枚空心钉固定股骨头骨折，同时复位和固定髋臼后壁骨折块。
髋臼后壁骨折复位和内固定的方法，点击下图即可查看：
关闭切口
关节盂唇的处理：如果关节盂唇存在撕脱，可以一期予以缝合，恢复髋关节的深度。
缝合修复关节囊，如果关节囊大块缺损，可以应用梨状肌予以加强。
放置引流管，逐层闭合切口。
术后处理
术后早期牵引下做髋关节被动运动。
根据损伤类型确定负重时间,6~1周部分负重。
后侧入路异位骨化发生率低，可不常规服用吲哚美辛。
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