膝关节滑膜皱襞综合征

一、膝关节滑膜皱襞综合征的定义和相关解剖

人体的膝关节是滑膜组织分布最广泛也最复杂的关节，滑膜内层局部凹陷折叠形成小的皱褶称之为滑膜皱襞。膝关节内现有的皱襞是早在胚胎发育时期就被发现已经存在的滑膜隔，到胎儿发育的后期逐渐开始退化，如果退化不完全，到成年时滑膜隔依然存在，即反复折叠形成皱襞。根据皱襞与髌骨之间的关系将滑膜皱襞分为髌上皱襞、髌下皱襞、髌外侧皱襞、髌内侧皱襞四种类型。髌内侧滑膜皱襞起始于股四头肌键内下方的膝关节腔内侧壁，其向内下方延伸走行，游离缘覆盖于髌下脂肪垫，呈一条带状。正常情况下，髌内侧滑膜皱襞是一薄的柔软有弹性叶片状组织，可以随膝关节的伸屈运动而改变自身形态，以顺应膝关节的随意运动。因此，膝关节的滑膜皱襞本身较少会产生临床征状，可以看作是膝关节内的正常结构。但是当创伤、激惹、慢性炎征、剧烈运动等诱因存在时，滑膜皱襞受到刺激而出现异常增生、纤维化、失去弹性、肥厚等病理变化，从而导致膝关节疼痛、弹响、活动受限、上下楼梯或突然起立时打软腿等一系列临床征状的产生，称之为滑膜皱襞综合征。而不伴任何临床征状产生的滑膜皱襞不能称为滑膜皱襞综合征。由于其解剖结构的关系，髌内侧滑膜皱襞较膝关节其他类型的滑膜皱襞更容易发生病理改变，引发临床征状从而导致滑膜皱襞综合征的发生。

二、滑膜皱襞综合征的发病机制与病理变化

滑膜皱襞综合征的发病可能与膝关节过度运动、急慢性创伤、退行性变、皱襞的先天发育异常等因素有关。Pecina等将膝关节的过度运动归结为是导致滑膜皱襞综合征发生的最主要原因。Richmond等学者认为导致滑膜皱襞综合征发生的主要原因是急性创伤。急性外伤一方面通过直接损伤滑膜皱襞，使滑膜皱襞充血、水肿，产生急性炎性改变，另外又可对关节内的其他结构造成损伤、破坏，进一步使关节内环境发生变化，从而导致滑膜与关节内结构发生机械碰撞、摩擦等而引发临床征状。滑膜皱襞的一些先天发育异常情况，例如先天性滑膜皱襞过长、肥厚等因素，使其在膝关节进行活动时，与相对应区域的关节表面软骨发生摩擦、碰撞、挤压，最终导致滑膜皱襞的充血、水肿、肥厚、纤维化变硬，皱襞对应区关节软骨水肿、缺损等，从而产生疼痛、弹响、活动受限等症状。

三、临床表现

(l)多有髌前内侧痛主诉;(2)研磨或内推髌骨时疼痛,这是皱襞被挤夹或软骨已发生磨损的征象;(3)下楼、下蹲或关节过屈时痛,这是因为膝关节屈至30°一60°。时,髌内侧皱襞正好位于髌股关节之间,很易撞击屈曲的膝关节而引起疼痛；(4)关节屈伸时弹响或弹拨感,少数可触及痛性条索,这是皱襞在股骨髁上滑移跳动所致;(5)髌内侧压痛,这是皱襞充血水肿软骨软化剥脱表现;(6)活动中突感锐痛伴交锁,这是皱襞被挤夹的结果,它与半月板损伤或关节游离体形成交锁时所伴有的钝痛卡壳不同,患者多表现为突隐突现的锐痛伴一过性活动障碍。值得注意的是有些症状出现率并不高,但却都有特定意义,如痛性条索及活动中突感锐痛,另些症状出现率很高却缺少特异性,如患膝打软,肌肉萎缩,反复肿胀等,因此必须结合起来综合分析,才能做出准确诊断,对部分症状不典型的早期病人只要具备上述1一2条典型表现加1一2条共有表现,即可早期行关节镜诊治术,这既有利于明确诊断,也可早期行镜下治疗,提高诊治效果,减少关节软骨磨损。

四、诊断

4.1影像学诊断

相比较其他影像学检查方法而言，MRI图像的软组织分辨率较高，因此可较清晰地显示关节软骨、滑膜及积液的情况。MRI检查诊断滑膜皱襞的标准：MRI平扫或增强MRI检查膝关节矢位或轴位扫描序列图像上可见低信号的滑膜皱襞条索，起于膝关节内侧壁，斜向内下走行；髌内侧滑膜皱襞综合征(medialplicasyndrome）MPS的MRI影像学表现主要为：(1)髌内侧滑膜皱襞本身出现异常:多为C型或D型，皱襞除增厚(常2mm)、增宽外，尚可见其信号、形态的异常，如皱襞远端T2WI信号增高、皱襞边缘毛糙不整、形态扭曲等；(2)邻近组织结构出现异常：常伴邻近内侧髌股关节面骨软骨损伤，如股骨内侧髁、滑车或髌骨内侧面软骨毛糙、肿胀、软化，甚至裂隙、缺损、剥脱，以及软骨下骨髓水肿；也可出现周围滑膜炎症表现。

4.2关节镜对膝关节滑膜皱襞综合征的诊断

关节镜检查是膝关节滑膜皱襞综合征最有效的诊断手段，被称作是诊断滑膜皱襞综合征的“金标准”。通过在关节镜下动态观察滑膜皱襞与髌股关节的关系、滑膜皱襞的病理改变及其对应区软骨病变，可起到最后确诊的作用。诊断征状性滑膜襞，可参照如下几点标准：首先存在明确定位的临床征状和(或)体征的前提下；同时关节镜检查至少需要具备其中的一种异常特征如下述：(1)滑膜皱襞本身出现异常：充血水肿、增厚变硬、纤维化残缺不全、部分皱襞缺乏弹性、局部滑膜组织可见明显增生等；(2)滑膜皱襞与髌股关节关系出现异常改变：被动屈膝活动时动态观察滑膜皱襞可嵌入髌股关节间隙，从而使皱襞受到挤夹；(3)滑膜皱襞与股骨内髁关系出现异常：被动屈伸膝关节时，皱襞与股骨内髁出现异常摩擦或皱襞对应区软骨出现毛糙、软化或部分缺失。

五、治疗

5.1保守治疗

限制活动、抗炎药物和股四头肌等长锻炼常使皱璧肺胀和滑膜炎症明显减轻，使皱囊恢复到较正常的弹性，而不产生症状。当皱璧已发生纤维化和变性，保守措施不能缓解症状时，手术切除是有效的。

5.2关节镜对膝关节滑膜皱襞综合征的治疗

滑膜皱襞综合征的治疗以膝关节镜下施行皱襞全切除术为宜。尽管经髌骨内侧切日也能进行局部切除，但一般不提倡简单的切断或切开皱璧，因为瘫痕组织将使皱囊重新连接。关节镜下切除病理性滑膜皱襞要比普通膝关节切开手术的疗效好。传统的膝关节切开术给患者造成的创伤大，术后患者恢复也慢。膝关节镜手术则克服上述缺点，不仅创伤小，术后恢复好，而且镜下可动态观察滑膜皱襞与相对应区股骨髁的病理改变，有助于临床医生判断发病机制，明确诊断，同时将增生的滑膜皱襞彻底切除，因此被认为是目前手术治疗髌内侧滑膜皱襞综合征的首选方法。关节镜下手术切除皱襞要彻底。从皱襞根部附着处开始切除其全长，以防止皱襞通过再生作用愈合、生长，从而再次引发临床征状。完全切除到关节囊基底部水平时为止，以防止髌骨向外侧脱位。