随着人口老龄化趋势的发展，因膝关节终末性疾病而需行膝关节置换术的病例越来越多，随之相关的各种并发症也亦日益增多。有报道称95%-98%的患者10-15年的随访结果为好或者非常好，同时我们也看到仍然有较多的患者术后满意度不高，出现膝关节疼痛，或者术后疼痛一直不缓解。
膝关节置换术后的疼痛原因较多，甚至还有许多找不到明确的病因，我们有必要细致全面的研究这些患者的疼痛机制，提出合理的治疗方案。
按照解剖部位来划分，可以分为关节内、关节外因素来探讨膝关节置换术后的疼痛的诊治。
关节内因素1、感染
全膝关节置换术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。
对于类风湿性关节炎、肥胖、酗酒、糖尿病、创伤性关节炎、多次手术、营养不良的患者而言，感染的风险进一步增加。降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。
每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。我们需要进行详细的病史回顾和体格检查，术后往往会有膝关节持续的疼痛，可以存在切口愈合不良、窦道形成、发热、关节僵硬等。
了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等。
对可疑病例常规进行血清学检查，血WBC、ESR、CRP，观察指标变化趋势，关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法，但对于急性期或者类风湿性关节炎的病例，目前没有确定的诊断标准，如果关节滑液的白细胞计数大于1,/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。
在术后早期，尽管关节没有感染，但炎性标志水平及滑液中的WBC计数也可能会升高。Bedair等在初次全膝关节置换术后6周对膝关节进行穿刺结果进行分析评估，并对术后感染和未感染患者的ESR、CRP及WBC计数及其差异进行了比较。CRP水平、滑液中WBC计数及多形核细胞在不同白细胞计数中所占百分比在感染组中较高，但是滑液中WBC计数最佳值作为感染的可靠指标比上述所给数值的可靠性均较高。
本研究表明，全膝关节置换部位穿刺滑液中WBC计数27,个/mL，则是术后急性感染的最佳预测指标。利用这一数值，其阳性预测率为94%，阴性预测率为98%。
有多种干预方法能够降低感染的发生率。术前，医生应当确定并解决增加感染的主要危险因素，当患者为病原菌携带者时应当使用抗生素进行抗菌治疗。预防性使用抗生素对预防手术部位感染是有效的，通常在手术开始前1小时给予。美国骨科医师学会（AAOS）已经出版了最适用抗生素使用指南，首选头孢唑啉和头孢呋辛，对β-内酰胺类过敏者使用克林霉素或万古霉素。万古霉素也可用于骨科患者MRSA或MRSE发病率＞25%的机构进行手术的患者。
目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。保留假体的处置方案只能适用于急性感染（术后4周内）的病例，包括切开清创、彻底切除滑膜联合应用抗生素治疗，其有效率各种报道不一，从20%-50%不等。
目前认为分期翻修更换假体是治疗TKA术后慢性假体周围感染的金标准，包括移除感染假体并清创去除所有坏死组织以及骨水泥等异物，于关节间隙内放入含高浓度敏感抗生素的骨水泥间隔器，然后针对特定致病菌予以静脉抗生素治疗。影响疗效的因素包括骨水泥间隔器中加入的抗生素种类及剂量、骨水泥spacer类型（静态型或关节型）、静脉抗生素治疗时间、以及取除原有假体并清创的一期手术与再次置入假体的二期手术之间的时间间隔长短。
总之，要保持对感染的高度警惕性，对于膝关节置换术后疼痛首先需要除外感染，一旦诊断，尽早规范化处理。
2、TKA术后不稳定
膝关节不稳定是全膝关节置换（TKA）失败的重要的原因之一，约10%～20%的TKA翻修由此原因造成。在美国及澳大利亚，膝关节不稳是造成晚期翻修的最常见的原因之一。有研究报道称膝关节不稳定是TKA术后最为常见的早期并发症之一，术后最初5年其发生率高达26%,仅次于感染和无菌性松动。
膝关节不稳定可以表现为疼痛、活动受限、负重情况下畸形加重、加速的假体部件磨损。其成因也多种多样，但大多与术中因素有关，比如：软组织未平衡、截骨失误、假体位置不良、韧带损伤等。
膝关节不稳定的治疗需基于准确的诊断。而准确的诊断则需要全面的病史搜集及体格检查。对于任何出现的症状及体征也需要细致的评估。例如，CR型的TKA可能会出现后交叉韧带迟发断裂继而出现屈膝不稳定。
胫股关节不稳定可以分为三种不同的类型：屈曲位不稳定，过伸不稳定和伸直位不稳定。膝关节不稳定的评估膝关节不稳定的第一步是病史回顾及体格检查，需要注意以下几个方面：初次TKA时的手术适应证；术前存在的畸形及挛缩情况；膝关节手术史；切口并发症；当前的不稳定感觉；症状开始的时间；反复的关节积液；局部疼痛。以上这些检查需要尽量准确，但其
