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病例基本信息
▌患者信息
患者女性，74岁。
▌主 诉
反复右膝关节疼痛2年余，加重半年。
▌现病史
患者2年前长期行走后出现右膝疼痛，疼痛位于右膝内侧，呈不规则刺痛和钝性疼痛，以负重行走和上下楼梯后明显，休息好转。患者未充分重视。后患者出现右膝关节间隙反复疼痛，进行性加重。近半年，患者疼痛明显，伴屈曲活动受限，平路行走米后无法耐受疼痛，口服消炎镇痛药物效果不佳，查X片显示双侧膝关节骨关节炎。病程中无其他关节疼痛，无晨僵，无发热盗汗。
▌既往史
无特殊。
▌体格检查（全身查体专科查体）
右下肢呈轻度内翻畸形。右侧膝关节肿胀，皮温无明显增高。内侧关节间隙明显压痛，关节屈伸活动5-度，浮髌试验阴性，髌股研磨试验阳性，前抽屉试验阴性，内侧和外侧麦氏征阳性，侧方应力试验阴性。右侧髋关节关节无压痛，关节活动正常，Patrick征阴性。
▌辅助检查
术前：血液检验结果、心电图、胸片、血管B超结果无异常。X线片：右膝关节软骨下骨硬化、关节间隙狭窄，骨赘增生（Kellgren-LawrenceⅢ级）。
▌诊 断
右膝原发性骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅢ级）。
▌鉴别诊断
?类风湿性关节炎：无典型的晨僵病史，检查结果示RF阴性，无典型的关节畸形症状，影像学检查不符合类风湿性关节炎表现，排除诊断；
?关节结核：无结核中毒症状，无低热、盗汗表现，血沉及CRP不高，可排除；
?其他类型关节炎可与其他类型的骨关节炎相鉴别，如银屑病性关节炎，也可同时伴有远端指间关节损害，但伴有原发病的皮肤损害，可进行鉴别。血友病性关节炎，多伴有反复出血倾向，家族史等，可与骨关节炎进行鉴别。
治疗过程
患者2年前行走后出现右膝疼痛，为运动痛，无静息痛。血清CRP、ESR正常，X线显示膝关节骨赘形成，软骨下骨硬化，关节间隙狭窄，以上均考虑诊断为右膝关节骨性关节炎。治疗期间口服消炎止痛药效果不佳，症状逐渐加重。入院完善术前检查。计划行右膝人工关节表面置换术（假体选用LINK公司GeminiMK2膝关节置换系统）。
手术过程
?常规皮肤消毒，铺无菌巾、单，贴皮肤保护膜，止血带压力约数值mmHg。
?取右膝前正中皮肤切口，长约15cm。逐层切开皮肤及皮下组织，再作髌内侧弧切口，切开髌骨支持带及关节襄，至胫骨结节内侧，伸膝并将髌骨向外侧翻开，屈膝见股骨髁、胫骨平台及髌骨软骨面破坏，关节周围骨赘，滑膜增生充血，给予清除增生滑膜、清除关节周围骨赘。
?于右股骨后交叉韧带起点前0.8-1cm处钻孔，将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内，调整好股骨远端截骨板，设定截骨厚度为9mm，外翻角为6°。将模板固定，用电锯切除股骨远侧关节面。
?用2号试模测试台适。安放四合一截骨板，切除前髁后髁关节面。将胫骨平台向前移，显露平台面，髓外定位，安装截骨板，截骨厚度为10mm，2号试模测量平台大小较适合，其柄部位置及方向与胫骨结节相一致。并将股骨假体模型及胫骨假体试模安置好，胫骨聚乙烯垫厚度为12mm；检查假体模型安置稳定。活动膝关节轨迹正常。
?去除假体试模，将截骨面的血液及碎屑用生理盐水冲洗干净后。调制骨水泥，取一部分骨水泥涂于胫骨截骨面及胫骨假体面上，安装胫骨假体并压紧，去除多余骨水泥。
?屈曲膝关节90度，同样取一部分骨水泥，涂于股骨截骨面上及股骨假体面上，将股骨假体安装于股骨远端，压紧，去除多余骨水泥，将膝关节伸直，待骨水泥硬化。同时将髌骨去神经化处理。
?检查见假体位置良好，松紧适度后，冲洗伤口，缝合切口。
影像资料
?术 前
?术 中
?术 后
手术技巧及手术心得
一个成功漂亮的膝关节置换术
?需要精密的术前评估，发现异常的解剖形态而选择恰当的参考；
?需要准确的截骨定位，根据具体情况采用髓内或者髓外定位；
?需要准确的截骨，根据术中的可靠骨性标志反复确认截骨厚度及方向；
?需要平衡周围软组织，以获得一个相等的屈伸间隙。
我们希望通过此病例能够给大家在膝关节置换中提供一些有用的经验与参照。
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