DDH继发骨关节炎关节表面置换vs全

髋关节表面置换术治疗髋关节发育不良的临床疗效

本文原载于《中华骨科杂志》年第12期

髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehip，DDH）继发的骨关节炎是东亚人群接受人工全髋关节置换术的主要原因［1-2］。但DDH患者存在骨骼畸形、软组织挛缩，尤其是股骨近端髓腔扭转狭窄，以及既往手术的残留畸形。DDH的全髋关节置换常有股骨侧处理困难、界面固定失效、截骨不愈合等诸多问题。DDH患者相对年龄较轻，活动范围大、强度高，翻修的可能性大，全髋关节置换术后总体翻修率高于骨关节炎患者［3-6］。此外，由于假体柄的存在，在翻修时常面临假体周围骨溶解、骨缺损等问题，大大增加了翻修术的难度。

髋关节表面置换术仅对股骨头表面进行处理，保留了原有的股骨头和股骨颈，与全髋关节置换相比其优势在于：（1）可使用直径更大的股骨头假体，满足更大的活动范围，脱位发生率低；（2）避免了股骨近端畸形对手术的影响；（3）保留了股骨近端骨量，降低翻修术的难度。但髋关节表面置换术治疗DDH尚存在一些问题。表面置换术失败的主要危险因素为使用直径较小的股骨头假体和女性患者［7-10］。英格兰威尔士关节登记系统资料显示，55岁以下女性患者使用直径42mm股骨头假体5年翻修率为8.3%，46mm假体5年翻修率为6.1%，而男性直径46mm假体翻修率为4.1%［7］。在加拿大关节登记系统中，术后5年男性患者假体生存率为97.4%，女性为93.6%；使用直径40mm股骨头假体的翻修率为19.3%，48mm为5.2%，48mm和50mm降至3.3%［11］。在澳大利亚关节登记系统中，直径小于44mm的股骨头假体的翻修概率是直径55mm以上者的5倍［12］。当股骨头假体直径超过50mm时，翻修率无明显性别差异。

DDH患者恰好具备上述危险因素：大部分为女性，髋臼发育小且股骨头颈比例差异大。而且中国人骨骼相对西方人种小，也增加了使用小直径假体的概率。因此，有学者不建议采用表面置换术治疗DDH。对关节外科医生来讲，如何提高股骨头假体的直径，既降低表面置换术失败的危险，又发挥髋关节表面置换术的优势是值得探讨的问题。髋关节表面置换术常规将髋臼杯的外展角放置在45°左右，但对髋臼发育浅小、外展角大的DDH患者，如以常规角度放置往往遇到臼杯外上缘无骨质覆盖的情况。为了保证假体的骨性覆盖，只能减小臼杯直径，这一妥协带来的不良后果包括：（1）不得不减小股骨头直径来匹配髋臼杯，中远期失败的风险增加；（2）股骨颈切迹（尤其是隐性切迹）和骨折风险增加；（3）有时不得不放弃表面置换术而转为全髋关节置换术。

我们对DDH患者的髋关节表面置换术采用在真性髋臼的位置、将髋臼杯以稍大外展角放置的方法，希望通过此方法能够使用相对较大的髋臼杯和股骨头假体，降低失败的风险，减少切割股骨颈和骨折的可能。我们随访了使用上述方法治疗的DDH患者34例，分析髋关节表面置换术治疗DDH的疗效，并与全髋关节置换术进行比较，研究目的：（1）评价髋关节表面置换术和全髋关节置换术治疗DDH的临床疗效；（2）探讨以稍大外展角放置髋臼杯是否能增加股骨头假体的直径；（3）观察以稍大外展角度放置后的髋臼杯稳定性。

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资料与方法

一、一般资料

年10月至年9月我科采用髋关节表面置换术治疗DDH继发骨关节炎患者32例34髋，男8例9髋，女24例25髋；年龄22~59岁，平均（44.6±11.85）岁。有股骨侧近端截骨手术史1例、髋臼造盖术史1例，腰椎手术史1例。病例纳入标准：年龄在60岁以下，活动力强，股骨头颈比值大于1.2，股骨头塌陷范围小于50%；排除标准：股骨颈前倾角超过50°，骨质量差，股骨头颈比不足者。均采用美国Wright公司的CONSERVE?Plus假体。

按照上述病例纳入与排除标准，选取同一时期同一术者采用全髋关节置换术治疗的DDH继发骨关节炎患者33例35髋，男8例8髋，女25例27髋；年龄24~56岁，平均（43.7±10.4）岁。有股骨侧近端截骨手术史1例、髋臼造盖术史2例。均采用美国Stryker公司的SECUR?fit假体。

两组患者年龄、性别、Crowe分型的差异无统计学意义（表1）。

二、手术方法

两组手术均由本文通信作者主刀完成。采用全身麻醉，患者侧卧位，髋关节后外侧入路。逐层切开，切断外旋肌群，切开后关节囊，暴露髋关节并脱出股骨头。

髋关节表面置换术：首先处理股骨侧，去除股骨头颈周缘骨赘，清理坏死部分。初步估计股骨头假体尺寸，用圆筒锉轻微磨锉，注意不要造成切迹。在股骨头处理过程中尽量保护股骨头血供。对髋臼侧进行处理，去除髋臼周缘和臼底骨赘，暴露马蹄窝和髋臼横韧带，以其下缘为解剖标志确定真臼。从最小号锉开始，在真臼水平以目的外展角50°磨锉髋臼。再次处理股骨侧，磨锉股骨头，确定假体大小。以目的外展角50°的压配方式安放髋臼杯，髋臼杯外上方存在骨缺损时采用自创的自体骨泥植骨技术修复［13］。以骨水泥固定股骨假体。

全髋关节置换术：小转子上方0.5~1cm处截骨后取出股骨头，去除髋臼周缘和臼底骨赘，确定真臼，在真臼水平磨锉髋臼直至适合尺寸，以外展45°压配安放髋臼杯。股骨侧开髓扩锉至合适大小，以压配方式放置股骨假体。

在复位后检查髋臼稳定性，在屈髋90°条件下内旋45°、伸髋0°条件下充分外旋不脱位为关节稳定。常规放置引流。对双侧患者根据全身情况决定是否同期置换，本组1例接受了同期双侧表面置换术，2例接受了同期双侧全髋关节置换术。

术后常规应用抗生素3d，有局部手术史者使用5d，预防感染。术后48~72h拔除引流管。术后第1天离床锻炼，术后第3天开始完全负重行走。失血量按照术中记录失血量与术后引流量之和计算。

三、随访方法及观察指标

术后1、3、6、12个月及以后每年门诊随访一次。采用Harris髋关节评分评价髋关节功能［14］。摄骨盆标准正位X线片，观察髋臼杯中心到泪滴连线的垂直距离，如变化超过2mm则认定为髋臼假体松动［15］。股骨假体柄与股骨干连线的角度为柄干角。正位X线片上双侧泪滴下缘连线与髋臼杯外缘连线之间的角度为髋臼杯影像外展角（β）。对表面置换病例根据髋臼杯弧度按照Shimmin的公式计算实际外展角度［16］：

δ=β+（-α）/2

δ为实际外展角，β为髋臼杯内外缘连线与双侧泪滴下缘连线的夹角，α为髋臼杯的弧度。本组臼杯弧度为°，因此实际外展角δ为测量角度β+5°（图1）。

四、统计学处理

采用SPSS18.0软件统计包（SPSS，美国）进行统计学处理。所有计数资料以Kolmogorov?Smirnov法进行正态性检验。两组患者年龄的比较采用成组设计资料t检验，性别及分型的比较采用卡方检验。两组患者Harris髋关节评分、疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、内旋与外旋角度和、外展、屈曲角度及髋臼杯外展角的比较采用成组设计资料t检验，末次随访与术前的比较采用配对设计资料t检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

髋关节表面置换组单侧手术时间平均76min；失血量~ml，平均（±）ml，1例双侧置换患者术中输血ml。全髋关节置换单侧手术时间平均69min，失血量~1ml，平均（±.4）ml，2例双侧置换患者术中输血ml。

全髋关节置换组1例术中出现股骨颈截骨处裂纹骨折，给予钢丝环扎妥善固定，不影响假体稳定性。

髋关节表面置换组随访3.5~8.5年，平均（6.2±2.6）年。全髋关节置换组随访3.4~8.5年，平均（5.9±2.3）年。两组随访时间的差异无统计学意义。两组髋臼杯外上方自体植骨骨泥均获得愈合。随访期间关节均保持稳定，无感染、脱位、骨折、假体断裂、骨溶解等并发症发生。

一、髋关节功能和活动度

髋关节表面置换组患者平均11.8周恢复工作或日常生活，33髋可完全下蹲。末次随访时疼痛VAS评分较术前降低，Harris髋关节评分、内旋与外旋角度和、外展、屈曲角度均增加，手术前后差异有统计学意义（图2，3，表2，3）。

全髋关节置换组患者平均13.5周恢复工作或正常日常生活，30髋可完全下蹲。末次随访时疼痛VAS评分较术前降低，Harris髋关节评分、内旋与外旋角度和、外展、屈曲角度均增加，手术前后差异有统计学意义（表2，3）。

髋关节表面置换组和全髋关节置换组术前关节功能和活动度的差异无统计学意义。术后髋关节表面置换组平均恢复工作或日常生活较全髋关节置换组早近2周。虽然术后疼痛VAS评分和Harris髋关节评分两组差异无统计学意义，但髋关节表面置换组的术后髋关节活动度，如内外旋角度和、外展和屈曲角度优于全髋关节置换组，差异有统计学意义（表2，3）。

二、髋臼杯外展角与假体直径

髋关节表面置换术组髋臼杯外展角51.6°±5.33°，髋臼杯假体直径（52.2±1.5）mm，股骨头假体直径（46.5±1.5）mm；全髋关节置换组髋臼杯外展角43.9°±4.9°，股骨头直径（28±0.0）mm。髋关节表面置换术组髋臼杯外展角、髋臼杯假体直径、股骨头假体直径均大于全髋关节置换组，两组差异有统计学意义（t=2.，P=0.；t=2.，P=0.；t=5.，P=0.）。

三、并发症及处理

髋关节表面置换组中1例有腰椎手术史患者术前即有患侧足部麻木感，术后无明显变化。1例术后腹股沟区行走30min以上出现轻度不适感，X线片未见松动迹象。

全髋关节置换组中1例于术后第2天出现右下肢深静脉血栓，经肌肉收缩锻炼、低分子肝素钠抗凝等处理后痊愈。1例于术后2个月出现轻度大腿痛，不影响功能，未经特殊处理，术后半年大腿痛消失。1例在上下楼时有轻微异响，不影响功能。2髋分别于术后29个月和34个月在髋臼Ⅰ、Ⅱ区出现假体周围不连续透光线，至末次随访未发生髋臼松动。

讨论

一、DDH关节置换术的临床疗效

DDH患者年龄相对较轻，对髋关节功能要求高，尽早恢复生活和工作的愿望强烈。本研究中髋关节表面置换组患者平均年龄（44.6±11.85）岁，术后恢复工作时间较全髋关节置换组提前近2周。髋关节表面置换组在关节活动度方面包括内旋与外旋角度和、外展和屈曲角度均大于全髋关节置换组。髋关节表面置换组平均股骨头假体直径为（46.5±1.5）mm，明显大于全髋关节置换组，允许更大的活动范围；特别是屈髋角度增加，使绝大多数患者能够完全下蹲，更符合国人的生活习惯。另外髋关节表面置换术保留了原有的股骨颈和股骨头，更接近生理状态，可能是功能好的另一个原因［17］。我们的结果与国内外文献报道类似，髋关节表面置换在术后恢复时间、活动范围和恢复运动能力等方面均优于全髋关节置换术。特别是对DDH患者，使用不同的评分系统，如Oxford、Harris、WOMAC和SF?12等，结果均优于全髋关节置换术［9，18-20］。

二、髋臼杯外展角与股骨头直径

近年来有关DDH髋关节表面置换术的报道不多，中期随访（5年左右）翻修率或再手术率的差异较大，文献中为75%~%（表4）。

关节外科医生面临的问题是如何进一步提高DDH表面置换术的手术效果。在表面置换术失败的危险因素中，术者能够控制的是股骨头假体的直

径大小。

为了保证髋臼杯的稳定性、减小磨损率，髋关节表面置换术常规将髋臼杯的外展角放置在45°左右。由于髋臼杯假体弧度小于°，安放过程中因视觉偏差容易将臼杯放置在外展角偏大的位置。而DDH髋臼本身外展角偏大，使术者特别注意对外展角的控制。从表3资料来看，DDH患者髋臼杯放置并未出现想象中的外展角偏大，外展角范围为39°~47°（平均43.7°），说明术者对外展角有充分的认识并控制良好。

我们对DDH病例采用在真性髋臼的位置放置假体，并将髋臼杯放置在比常规外展角稍大的角度。将髋臼杯放置在外展稍大的位置，能够使假体有更多的骨性接触和覆盖，减少外上方缺损的可能，更重要的是允许使用相对大的臼杯和股骨头假体，减少失败的危险因素，减少切割股骨颈和骨折的可能。本组病例髋臼外展角平均51.6°±5.33°，大于全髋关节置换组的43.9°±4.9°，也大于表4列举的文献报道中的外展角（39°~47.3°，平均43.4°）。我们的病例臼杯直径平均（52.2±1.5）mm，股骨头假体直径平均（46.5±1.5）mm，而表4中东亚作者报告的臼杯直径均在44mm以下。应该强调，对于女性患者直径44mm和46mm股骨头假体的翻修率存在明显差异。

我们认为将髋臼杯放置在外展角稍大的位置不会影响臼杯的稳定性，也不会造成金属颗粒或离子过多。Marker等［25］随访了例髋关节表面置换病例，当髋臼杯外展角在60°以内时失败的危险因素与外展角是否超过50°无关，仅与股骨头直径相关（44mm，47mm）。在DeHaan等［26］的髋臼侧失败翻修病例中，髋臼杯外展角远远超过55°，平均为69.9°（56°~98°）。Grammatopoulos等［27］对产生假瘤需要翻修的病例进行分析，翻修组的平均外展角（47°）和无假瘤组（46°）比较无差异，而外展角差异范围（10°~81°）大于无假瘤组（29°~60°），因此他们更强调外展角差异范围应控制在45°±10°。Maurerertl等［28］的研究发现，当髋臼杯放置在外展角＞55°时血液内的金属离子浓度升高，而＜55°时金属离子浓度增加不明显。Langton等［29］对比了表面置换术和金对金的全髋置换术，发现表面置换组发生的金属颗粒不良反应率为3.2%，明显低于全髋关节置换组的6%。Johnson等［30-31］认为，髋关节表面置换术金属离子释放低于金对金全髋关节置换术，离子主要产生于头柄交界处而不是金对金界面的磨损，且对机体发育无明显影响。

上述研究表明，对于髋关节表面置换术只有在外展角过大时（常为60°以上）才容易发生松动和产生金属颗粒。而在合理范围并控制外展角的差异时，假体的稳定性主要与股骨头直径有关。本研究中髋关节表面置换术组髋臼外展角平均51.6°±5.33°，经过平均6.2年随访未发现松动病例，也未发现有局部囊性变和假瘤形成，无金属颗粒不良反应造成的机体功能异常，中期稳定性未受影响，也未出现与磨损金属颗粒有关的并发症。

对于即使以稍大外展角放置后仍有髋臼杯外上方覆盖不足的病例，我们采用自创的自体骨泥植骨技术［13］，将磨锉髋臼时形成的自体骨泥覆盖在髋臼外上方缺损部位，压实进行修复，中期随访效果好，保证了假体的稳定性。

参考文献(略)

（收稿日期：-09-12）

（本文编辑：马英）

推荐理由：目前，DDH的治疗方法主要是全髋关节置换，但DDH患者进行THA时通常较年轻，术后远期常因假体磨损或松动等原因需要翻修。而这类患者常出现假体周围骨溶解、缺损等问题，翻修十分棘手。本研究通过将髋关节表面置换应用于DDH患者，证明了其可行性，通过较长时间的随访，结果获得了可靠的疗效。因可采用更大直径的假体，表面置换的患者术后活动情况由于传统的THA手术，并且作者就放置髋臼杯的外展角度进行了进一步研究，采用了稍大的角度后，可进一步增加假体直径，以利患者术后功能恢复。文章逻辑严谨，研究设计合理，方法、结果描述详细，讨论部分深入，语言文字精炼。非常值得广大矫形外科医师学习。

推荐人1：陈伟，医院。

推荐理由：髋关节表明置换对年轻患者是个不错的选择，如果患者的骨量较多，可以进行此手术，为患者的翻修留下多的骨量，但是金对金的界面现在有较多的争论。

推荐人2：张飞，医院。

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