福州白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/131224/4315789.html文章来源于“广州仲裁委员会”案情简介年，陈某因间断性的手、腕关节肿胀、疼痛，到医院就诊，医院按照早期类风湿性关节炎的方向进行用药，进行过一段时间的连续治疗。年7月，陈某在保险公司处投保健康险附加重大疾病保险。在保险公司及体检医师询问是否有或曾有免疫系统及结缔组织疾病，例如系统性红斑狼疮、风湿病、类风湿病、干燥综合征或其他免疫系统及结构组织疾病时，陈某均回答“否”。年8月，陈某与保险公司签订《保险合同》。《重大疾病保险条款》第二条约定，等待期为90天，如被保险人在等待期后首次确诊患有任何一项符合保险人第六条约定的保障范围及定义的重大疾病，保险人将向被保险人提前给付身故保险金，同时合同效力终止。第六条约定重大疾病保障范围及定义，被保险人发生符合本合同约定的疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。其中类风湿性关节炎的定义是，至以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，其诊断必须免疫专科医师根据美国风湿病学会类风湿性关节炎的确诊保证确诊。美国风湿病学会的类风湿性关节炎确诊标准为必须同时具备下列七项诊断标准中的四项或四项以上。合同签订后，陈某按期缴纳了保费。年11月4日，医院风湿类科就诊，病历内容显示：考虑类风湿性关节炎可能。进一步检查后，医院出具疾病证明书，证明陈某于年11月18日到诊，临床诊断为类风湿性关节炎。年12月31日，陈某向保险公司递交索赔申请。年1月20日，保险公司向陈某发出《理赔决定通知书》，称：被保险人本次疾病在保单投保前已存在，不属于本合同保险责任范围。年6月23日，医院就诊，病历显示：患者确诊类风湿性关节炎，先后累及双手多个掌指关节、近端指间关节、腕关节、伴关节肿，抽血抗ccp超标，双手X光照片已出现关节破坏并脱位，符合美国风湿病学会的诊断标准。由于保险公司拒赔，陈某提起仲裁。争议焦点第一，陈某患类风湿性关节炎是否属于《重大疾病保险条款》第二条约定的保险责任范围。双方的分歧主要在于对“首次确诊”的理解不同。保险公司认为，陈某在投保前已经患类风湿性关节炎。而陈某认为，保险条款明确约定了类风湿性关节炎的诊断标准，其是在年11月才首次被诊断为类风湿性关节炎。第二，保险公司以陈某未履行如实告知义务拒赔的理由是否成立。保险公司认为，陈某属于带病投保，对于“确定”风险的投保行为不符合《保险法》规定，不受《保险法》的保护。陈某认为，根据《保险法》第16第3款的规定，双方之间保险合同已成立超过两年，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案例分析1、确诊时间陈某出现关节肿痛的症状后，医院寻求治疗，经过连续的治疗，主治医生并未确诊陈某患有类风湿性关节炎。在现实生活中，有些疾病的症状是很相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。年，陈某因间断性的手、腕关节肿胀疼痛，医院就诊。年3月25日，陈某因关医院就诊。年11月18日，主治医生才提出陈某考虑类风湿性关节炎可能。经进一步检查之后，医院出具《疾病证明书》，认为其症状符合美国风湿病学会的诊断标准，确诊陈某患类风湿性关节炎。因此，类风湿性关节炎的首次确诊时间在合同生效起90天等待期之后，属于约定的保险事故。2、保险公司未解除合医院科室以及病历记载情况来看，陈某应当知晓其可能患有风湿病（或类风湿病），但在到保险公司投保之时，保险公司向陈某发出询问，陈某却未如实回答。但陈某违反了如实告知义务，不能导致保险公司免除责任。陈某于年12月31日向保险公司申请理赔时，已经提交相关病历，保险公司此时已知晓陈某没有履行实如告知义务，但保险公司至今未提出解除合同，只是于年1月20日发出《拒赔通知书》。参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。因此，保险公司拒赔的理由不能成立。首次发病vs首次确诊保险合同中可能使用诸如“首次确诊“/”首次发病并确诊“/”确诊初次发生“/”初次患有“等字眼。概而言之，上述表述的主要区别在于，是以发病作为标准还是以确诊作为标准。发病是指出现疾病前兆或异常身体状况，该疾病前兆或异常身体状况按常识足以引起或应当引起被保险人注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。确诊是指经专科医生明确诊断患有某种疾病，该疾病的确诊符合其定义或条件及特定医学诊断标准。在现实中，疾病的发生/发展和诊断往往有一个过程，在等待期内已经有疾病症状但在等待期满后才首次确诊的情况并不鲜见，此时是最容易发生纠纷的。如何认定需要看合同具体是如何约定：如果仅要求首次确诊，则对投保人比较有利；如果是首次发病，则较为严格，要求相应的症状是在等待期满后才首次出现，甚至此医院寻求帮助也可以认定为发病，因为是否应该寻求医学治疗是以一般常识而不是被保险人的主观认识为标准。此类争议的另一个难点在于如何确定“首次“。由于疾病发展过程的复杂性和医疗行为的试错性，被保险人可能在疾病确诊前，出现相似的症状或不适。但前面出现的不适与后面被确诊的疾病是否具有因果关系，不能一概而论，需要结合前后两个症状的表现/间隔的时间等诸多因素进行认定。既往病史是否会影响保险公司的赔偿，就在于既往病史与被保险疾病的因果关系。风险提示对于投保人来讲，应诚信投保，在保险公司询问时，如实告知既往病史。如因投保人隐瞒既往病史，导致影响到保险公司的承保决策，保险公司有权根据《保险法》第16条的规定解除合同。由于保险合同是射幸合同，带病投保是不会得到法律保护的。此外，选择保险产品时，投保人应仔细阅读保险合同，除了等待期的长短外，还应
