健康三亚
△本期专家丰景斌与主持人小雪
股骨头坏死（ONFH)是临床常见的难治性疾病。虽然其确切的病理生理机制尚不完全清楚，但普通认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。股骨头坏死的预防和保头治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。
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什么是股骨头坏死呢？
股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死。依据“中国成人股骨头坏死临床诊疗指南”（版）其定义为：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞，动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。
首次在国内开展大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：非创伤性股骨头坏死，男性患病率显著高于女性，北方居民患病率高于南方居民，城镇居民高于农村，糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、高危职业（潜水员）、吸烟、糖尿病等均为非创作性骨坏死的风险因素。
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股骨头坏死都有哪些病因及高危人群？
股骨头坏死可分为创伤性和非创伤两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，关节内有血肿);
在我国非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期大量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、鎌状细胞特质等）自身免疫病和特发性疾病等。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等都增加了发生股骨头坏死的风险。
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如果怀疑股骨头坏死，都有哪些症状和特征？需要做哪些检查？
1、临床特征：多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛（同侧），髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史（如髋部周围骨折、脱位或严重的髋部扭伤或挫伤）皮质类固醇类药物应用史（应用激素）、长期大量饮酒史及潜水员等职业史。
2、需要做的检查：
首选髋关节的核磁共振（MRI)检查，MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。
对于X线片及CT扫描尚未出现阳性改变或改变轻微，需依赖MR的改变做出早期股骨头坏死的诊断。典型的股骨头坏死的MR改变为T1W1，带状低信号，此低信号带多数位于骺板线以近的骨骺区，也有部分病例发现低信号带穿透骺板线甚至位于股骨颈区。T2WI显示双线征，即在低信号的近端平行低信号带的高信号带，此代表修复的血管肉芽组织。
还有就是X线、CT、放射性核素检查、骨组织活检以及数字减影血管造影可作为辅助诊疗与治疗的检查方法。
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对于股骨头坏死怎么与其它类似病症来鉴别？
对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者，应注意与以下疾病鉴别：
1、中晚期髋关节骨关节炎
当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别，但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。
此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主，而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄。
2、髋臼发育不良继发骨关节炎
X线表现为髋臼对股骨头包裹不全，关节间隙变窄或消失，骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变。
3、强直性脊柱炎累及髋关节
常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合。
4、软骨下骨不全骨折
多见于60岁以上患者，无明显外伤史，或长期从事剧烈运动的中青年（如运动员，军人等）
表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。
5、暂时性骨质疏松症或骨髄水肿综合症
中青年发病，属暂时性疼痛骨髄水肿，X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少
6、色素沉着绒毛结节性滑膜炎
不常见，多累及青壮年，轻中度疼痛伴跛行，早中期关节活动轻度受限为特征。CT或X线表现为股骨头区域或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄。
其它还有像股骨头内软骨细胞瘤、滑膜疝、髋关节撞击综合症等也是需要鉴别。
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对于股骨头坏死如何预防？
1、创伤性股骨头坏死的预防：
可行DSA或CT血管造影和X线片评估股骨头内血运分析股骨头是否有支持带血管供血，若无供血可行支持带血管探查吻合，带血管带的骨瓣移植，内固定时注意保护血运，避免损伤动脉弓。
2、激素性股骨头坏死的预防：
在疾病治疗过程中需要使用激素治疗的患者，可考虑使用扩张血管药联合抗凝活血药物，或者活血化瘀中药，预防骨坏死发生。
3、其它股骨头坏死的预防：
对具有骨坏死高诱发因素人群，解除诱发原因可有效预防股骨头坏死。如减少酗酒可降低酒精性骨坏死的发生。
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确诊为股骨头坏死应如何治疗？
（一）非手术治疗
1、保护性负重：使用双拐减少股骨头承重可有效减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，但不主张使用轮椅。
2、药物治疗：建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用，也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物。
3、中医药治疗：遵循“动静结合、筋骨并重，内外兼治、医患合作”的基本原则，应用活血化瘀，补肾健骨中药有可能预防坏死发生。
4、物理治疗：包括体外冲击波，电磁场，高压氧等
5、制动与牵引：对大范围坏死（面积30%)患者，塌陷早期可使用制动与牵引。
（二）手术治疗
股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。
手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。
保留股骨头的手术包括髋芯减压术，截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早、中期，如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。
人工关节置换术：股骨头塌陷严重，出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术。
人工关节置换术不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。近年来，人工材料的更新，假体设计的改进，手术技能的提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显的提高和进步。
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股骨头坏死的坏人如何进行康复锻炼？
康复锻炼可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加，根据情况选择适宜的锻炼方法。
如：平卧分腿法、坐位踢腿法、卧位抬腿法、立位抬腿法、内旋外展法。
每日-次，分3-4次完成
扶拐步行训练或骑自行车锻炼，均都可以。
专家介绍
丰景斌，主任医师，创伤骨病科副主任，海南省高层次人才，中共党员，研究生学历，海南省医学院兼职教授，中华中医药学会高级会员，海南省医学会骨科分会委员，海南省骨矿盐与骨质疏松委员会委员，海南省医学会脊柱医学专业委员会委员，医院学会冲击波医学专业委员会委员，海南省物理医学与康复专业委员会委员，吉林省中西医结合学会骨科康复委员会常务委员，海南省健康管理协会会员，海南省劳动能力鉴定委员会医疗专家委员，三亚市医学会骨质疏松委员会常委。
从事创伤骨病工作30余年，曾先医院，医院白求恩医科大学进修学习。6年1月取得主任医师资格。对复杂关节创伤，关节置换，骨科矫形的治疗有很深的造诣，擅长骨科创伤及关节创伤的手术治疗及中医药康复治疗。任职期间获得吉林省科技进步奖四项，三亚市医疗科技进步奖一项，发表省、国家级论文二十余篇。
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