⊙年胸腺和纵隔肿瘤的WHO分类（一）
胸腺神经内分泌肿瘤特征保持不变
胸腺NETs（TNETs）和肺的命名和诊断标准保持不变（表1和补充表1）。TNETs被分为典型类癌、非典型类癌（ACs）、大细胞神经内分泌癌（LCNECs）和小细胞癌（SCCs）。这些肿瘤的分类是基于形态学特征、坏死和核分裂的计数。尽管增殖指数Ki67对于排除破碎样本中的LCNEC或SCC非常有用，但它不适合用于区分典型类癌和AC（图5）。图5.核分裂计数升高的非典型类癌（"NETG3"）与TC和ACs具有共同的形态学、免疫组化和分子特征，有复发或转移的病例显示这些肿瘤形成了一个谱系，而这些肿瘤是否能进一步发展为高级别癌（LCNEC和SCC）仍有待发现。NETG3和LCNEC可以用一组免疫组化学标记物进行区分，特别是chromograninA和EZH2。Ki67染色对单个病例没有帮助，因为它在单个肿瘤实体之间有很大的重叠（横线：范围；竖线：平均值）。AC，非典型类癌；LCNEC，大细胞神经内分泌癌；mut，突变的；neg，阴性；SCC，小细胞癌；TC，典型类癌；WT，野生型。改编自Dinter等人。新的是什么？
新的数据显示，肺部和胸腺NETs被纳入其他部位神经内分泌肿瘤的共同分类框架，并分为两大类--低级别（典型类癌、AC）和高级别（LCNEC、SCC）肿瘤。与胰腺中的NETG3类似，最近的数据揭示了一组可信度很高的具有类癌形态特征、核分裂计数和Ki67指数升高的胸腺肿瘤。尽管根据目前WHO的标准，这些肿瘤因有核分裂增高而被定为LCNEC，但它们似乎更接近于低级别肿瘤组，即典型的类癌和AC。这种"NETG3"肿瘤可以通过一组免疫组织化学标记物与真正的LCNEC区分开来，包括chromogranin、EZH2、TP53、RB和SSTR2A（图5）。
与NETs有关的开放性问题
尽管WHO对TNETs的分类揭示了与其预后的相关性，但目前还不知道前面提到的哪些因素会对临床治疗产生影响。例如，Ki67指数为45%的"G3级NET"与Ki67指数为55%的真正高级别LCNEC是否应区别对待，目前尚不清楚。尽管低级别和高级别NETs之间有很大的分子重叠，但目前的模式仍然是低级别TNETs一般不会发展成高级别TNETs。目前还不清楚哪些分子途径驱动（和分离）这两组肿瘤，以及TNETs的基本致癌驱动因素是否与肺部NETs相同。目前也不可能通过免疫组化来区分原发性TNETs和转移到纵隔的肺部NETs。需要全球合作来解决胸腺瘤、TC和胸腺NETs的未决问题
识别分子生物标志物的研究，特别是那些具有治疗效果的分子生物标志物，一直在TETs中受到限制，目前的证据大多来自有限的、单一机构的研究。由国际肺癌研究协会和ITMIG等国际组织推动的多机构研究对于建立一个分期系统和发现TETs的分子特性是非常重要的。
纵隔生殖细胞肿瘤
纵膈GCTs的特征保持了WHO分类第4版中的概念、术语、组织学和免疫组织学标准，即主要的GCT类别（表2）。诊断术语"内胚窦瘤"已经停止使用，不建议作为卵黄囊瘤的同义词使用。年WHO对纵膈生殖细胞肿瘤的分类ICD-O形态及生物学行为编码注：形态学代码来自《国际肿瘤学疾病分类》第三版第二修订版（ICD-O-3.2）（IACR，年）。行为编码/0表示良性肿瘤；/1代表未明确的、交界的或不确定的生物学行为；；/2表示原位癌和III级上皮内瘤变；/3表示恶性肿瘤，主要部位。GCT，生殖细胞肿瘤；IACR，国际癌症登记协会。转载自WHO肿瘤分类编辑委员会。胸部肿瘤。法国，里昂。国际癌症研究机构；年（WHO肿瘤分类系列，第5版；第5卷，第8页，版权；年）。新的是什么？
对纵隔GCTs的发病机制有了新的认识：I型GCTs包括婴幼儿畸胎瘤和卵黄囊瘤，I型畸胎瘤通常不存在体细胞突变。II型GCT是恶性的，包括精原细胞瘤和非精原细胞瘤性GCT，发生在青少年和成年男性身上，其特点是12p染色体的扩增，最常见的是等臂染色体的扩增。最近的一项研究进一步表明，纵隔畸胎瘤可能通过两种不同的途径发展。儿童、女性和一部分男性的畸胎瘤可能来自良性多能干细胞，缺乏12p拷贝数的改变和细胞学上的不典型性，往往具有器官样的形态特征，并且表现为良性。男性青春期后型畸胎瘤、化疗后的混合型GCT可能来自于前体细胞的恶性转化，最常见的是12p拷贝数增加和细胞学不典型性，只在少数情况下表现出器官样形态特征，并且表现为恶性。后一种畸胎瘤可能是由混合型GCT的恶性成分分化而成。在化疗清除了原始GCT成分后，畸胎瘤成分将作为恶性畸胎瘤持续存在。有一项研究表明未在青春期后的男性成熟畸胎瘤中发现12p拷贝数的增加，但这些患者都没有接受术前化疗。
对于"旧的"免疫组化GCT标志物，有一些注意事项值得 开放性问题：一个尚未解决的问题是缺乏一个正式的、有意义的原发性纵隔GCT的分期系统。
纵隔间叶源性肿瘤特征保持不变
有实体瘤的命名和诊断标准基本保持不变（表3）。纵隔间叶源性肿瘤的分子病理学与其他系统发生的肿瘤一致。现行版本再次强调了免疫组化和分子检测在诊断中的重要性。
年WHO纵隔间叶源性肿瘤的分类
ICD-O形态学和行为学代码
注：这些形态学代码来自《国际肿瘤学疾病分类》第三版第二修订版（ICD-O-3.2）（IACR，年）。生物学行为被编码为/0的良性肿瘤；/1代表未明确的、交界的或不确定的生物学行为；；/2的原位癌和III级上皮内瘤变；以及/3的恶性肿瘤，主要部位。
a最常发生在纵膈的肿瘤被标记为（a）。肺部和心脏的间叶源性肿瘤在各自的章节中单独描述。b标有（b）的代码由国际癌症研究机构/世界卫生组织ICD-O委员会在年10月的会议上批准。IACR，国际癌症登记协会；NOS，非特殊类型。转载自WHO肿瘤分类编辑委员会。胸部肿瘤。法国，里昂。国际癌症研究机构；年。(WHO肿瘤分类系列，第5版；第5卷，第6页，版权；)新的是什么？
与以前的WHO胸部肿瘤分类相比，第5版只讨论了最常见的间叶源性肿瘤和那些在胸腔内遇到的特征性肿瘤（表3）。胸腺脂肪瘤作为唯一的胸腺特异性间叶源性肿瘤被包括在本节中。脂肪瘤和所有类型的脂肪肉瘤在纵隔内都有报道，可发生在纵隔所有部位，尤其是前纵隔（血管前）和后纵隔（椎旁）。MDM2和CDK4的核表达或MDM2基因（12p15）扩增是高分化和分化不良脂肪肉瘤的理想诊断标准。在横纹肌样脂肪肉瘤中，DDIT3免疫组化是一个新的标记，同时DDIT3基因重排或检测FUS-DDIT3或EWSR1-DDIT3基因融合是确诊的理想标准。
纵隔内很少发生孤立性纤维性肿瘤。免疫组化显示由NAB2-STAT6基因融合产生的核STAT6阳性，对确诊最有帮助。第5版建议根据三变量和四变量风险分层模型进行评估（表4），而不是将孤立性纤维性肿瘤分类为良性、恶性或恶性潜能未定。表4.孤立性纤维性肿瘤：预测转移风险的四种变量风险模型
注：与之前的三变量模型相比，新模型将坏死考虑在内。 原发性纵隔滑膜肉瘤并不常见，其诊断可通过特征性的SS18-SSX融合而辅助诊断。一种针对SS18-SSX融合蛋白的新型抗体，在WHO分类蓝皮书出版时还没有出现，由于其高灵敏度和高特异性，是帮助常规诊断滑膜肉瘤的一个很好的补充。然而，有很罕见的病例染色阴性，仍然可能需要通过免疫组化和分子检测进行SS18-SSX易位分析和排除纵隔梭形细胞肿瘤。良性血管肿瘤如血管瘤发生在胸腺，前纵隔较后纵隔稍多。许多以前被描述为海绵状或静脉血管瘤的病变，现在被认为是国际血管异常研究协会分类中所界定的静脉畸形。罕见的是，神经母细胞瘤和神经节细胞瘤发生在出现抗利尿激素治疗不当后的分泌综合征或有胸腺囊肿的成年人胸腺中。最好进行MYCN、ALK、TERT和ATRX的分子检测、DNA指数和分段染色体畸变的分子检测，以预测临床行为。
自WHO分类发布以来的相关发现
在高达43%的胸腺瘤和TC中频繁表达癌睾丸抗原，特别是MAGE-A、MAGE-C1、NY-ESO-1、SAGE和GAGE7，其中SAGE和GAGE7的表达与B2和B3型胸腺瘤的预后不良有关。在TCs中，GAD1的高表达与GAD1的高甲基化有关，与不良的临床过程相关。最后，80%的胸腺鳞状细胞癌，包括所有的KIT(+)病例，最近刚被描述为POU2F3阳性的"簇状细胞样癌"，它们不仅与正常的化学感受器簇状细胞，而且还与20%的小细胞肺癌和较小一部分的NSCLC有着独特的基因表达谱系。由于几乎所有的"簇状细胞样癌"都缺乏靶向突变，这意味着目前“簇状细胞样癌”（包括胸腺鳞状细胞癌）的致癌机制未知。
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