潍坊市单病种群体管理指南——股骨颈骨折（年版）
一．病因及发病机制
（一）基本病因
1.直接暴力：暴力直接的作用发生骨折；
2.间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转作用或肌收缩使肢体受力部位远处发生骨折；
3.骨骼疾病：骨骼疾病（骨髓炎、骨质疏松等）患者受到轻微暴力时就有可能出现骨折，称之为病理性骨折。
（二）诱发因素
1.生活因素：生活中不注意防滑措施
2.突发疾病跌倒
二、疾病评估标准
（一）诊断标准：需要结合相关病史、症状、体征及辅助检查。
多见于老年女性，多有跌倒、扭伤或其他轻微外伤史，因受伤暴力不明显，常因疏忽而延迟诊治。
1.症状：
（1）外伤后髋部疼痛；
（2）髋关节主动活动受限；
（3）除少数外展嵌插型骨折外，多数患者伤后站立、行走功能明显受限。
2.体征：
（1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。
（2）压痛及叩击痛：腹股沟韧带中点下方压痛，在足跟部或大粗隆部叩打时，引发髋部疼痛。
（3）功能障碍：移位骨折患者在伤后不能坐起或站立，但有一些无移位的不完全骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车，对这些患者要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。
（4）患肢短缩：有移位骨折，骨折远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。
（5）患肢大粗隆升高：表现在大粗隆在髂-坐骨结节连线（Nelaton线）之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。
3.辅助检查
髋关节X线正侧位片一般可明确诊断，有些无移位骨折早期摄片可能看不见骨折线，1～2周后骨折处因骨折端发生吸收现象，X线可显示骨折，或行CT、MRI检查可明确诊断。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折者，虽X线片上暂时未见骨折线，先制动随访观察，2～3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是股骨干骨折合并股骨颈骨折，常发生于年轻人，对此类患者需注意髋部检查，以免漏诊。
（二）按骨折移位程度分型（Garden分型）：
Ⅰ型：骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。
Ⅱ型：完全骨折轻微移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折，仍有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。
Ⅲ型：完全骨折，并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端嵌插在近折端的断面内，形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死。
三、就医指导意见
股骨颈骨折的治疗方法包括保守治疗、闭合或切开复位内固定、半髋或全髋关节置换等，其治疗效果受患者的年龄、骨折类型、骨质情况、伴发疾病等多种因素影响。未移位骨折或嵌插骨折可采取内固定治疗或保守治疗；对移位股骨颈骨折，目前一致认为应采取手术治疗。
（一）保守治疗：患者或家属拒绝手术者;具有多系统合并症的老年患者，不能耐受手术者。
将患肢置于轻度外展位，皮肤牵引制动，防止内收，穿防旋鞋控制伤肢外旋，注意良好的护理。
1.对合并多系统疾病不能耐受手术的老年患者，或患者及家属不愿意接受手术者可以保守治疗。
2.非手术治疗期间给予抗凝：低分子肝素钠或口服药物（未下床之前需常规抗凝）或物理预防；
3.镇痛：非甾体类抗炎镇痛药，如双氯芬酸钠，塞来昔布，芬必德等治疗；
4.预防感染（围手术期）：一代头孢（头孢唑啉、头孢硫脒），二代头孢（头孢西丁，头孢夫辛）；
5.促进骨愈合：接骨七厘片，骨肽等；
6.固定：可根据内固定或关节置换稳定性情况对患肢进行制动或固定；
7.康复治疗。
（二）手术治疗
1.内固定治疗
股骨颈骨折复位内固定的原则：①解剖复位或近似解剖复位；②有效小损伤内固定；③早期活动不可负重，扶拐要长达数年。
(1)闭合复位中空加压螺钉、螺纹斯氏钉或克氏针内固定术
手术指征：各种类型股骨颈骨折均可先试行闭合复位内固定术。
(2)闭合复位克氏针多针内固定术
手术指征：儿童股骨颈骨折。
(3)切开复位内固定术
手术指征：移位严重股骨颈骨折闭合复位失败者。
(4)切开复位内固定+带血管蒂骨瓣移植术
手术指征：年轻患者陈旧性股骨颈骨折。
2.人工关节置换
(1)双极人工股骨头置换术
手术指征：高龄体弱预期生存期不长，股骨近端骨质严重疏松者,难以满意复位内固定或内固定术失败的股骨颈骨折。
(2)人工全髋关节置换术
手术指征：①年龄65岁以上GardenⅢ～Ⅳ型骨折闭合复位内固定失败；②髋关节原有严重骨关节炎;③伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折;④有移位的陈旧性股骨颈骨折。
(3)关于陈旧性股骨颈骨折或畸形愈合的转子间截骨治疗
转子间截骨治疗陈旧性股骨颈骨折或畸形愈合的方法是传统治疗方法，过去在临床上获得了良好的疗效，目前仍不失一种治疗手段。医院就可实施。
截骨治疗的理论是：①改变了股骨头颈负重力线；②转子间截骨增加髋部骨质血液循环，由此获得骨折愈合或降低股骨头坏死发生率。
手术后按照股骨颈骨折治疗临床路径常规给予镇痛、抗凝、抗感染和康复治疗。
四、基层首诊要求
1.服务目标：
（1）首次接诊，对病情进行评估及初步诊断，建立病情档案；对符合非手术治疗指证的患者给予保守治疗。
（2）对有手术指证的患者视病情的复杂及严重程度，医院医院转诊；需要急诊手术者，就近急诊转诊。
（3）医院医院手术后病情稳定，需要继续康复治疗的患者。
2.服务流程：
首次就诊，病史询问应包括：(1)既往史:患者初次就诊需询问相关症状、体征;是否有高血压、糖尿病、冠心病等病史。
(2)药物应用史:是否长期服药史。
(3)饮食、睡眠。
(4)个人史:是否吸烟、饮酒。
(5)家族史:直系亲属是否有遗传病史及肿瘤病史。
(6)其他:患者家庭和社会支持度等。
3.仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断
4.摄髋关节前后位X线片或骨盆平片。同时注意是否存在其他部位的损伤
5.评估其他健康相关问题
五、双向转诊指引
（一）上转
1.医院医院标准:
（1）保守治疗3个月，复查X线，骨折线依然明显；
（2）有内固定或人工关节置换手术指证者；
（3）保守治疗期间出现合并症或并发症无条件处理者。
（4）保守治疗期间出现功能障碍无法处理者。
2.医院标准：
（1）高龄、高危股骨颈骨折；
（2）合并有骨盆、髋臼、股骨近端骨折者；
（3）髋关节原有严重病变者；
（4）初次髋关节置换失败需要翻修手术者；
（5）初次内固定失败出现严重并发症者。
（6）出现疑难功能障碍无法处理者。
3.急诊转诊标准：
（1）严重移位的股骨颈骨折（GardenⅣ型）；
（2）合并脱位的股骨颈骨折；
（3）合并多发性骨折者；
（4）合并严重并发症者。
（二）下转
1.病情稳定符合非手术治疗指证的股骨颈骨折患者；
2.手术后病情稳定，仅存在轻度功能障碍，主要关节活动度和肌力能够基本满足日常生活活动的需要，无需住院康复治疗，可进行基层康复。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
询问相关病史，纳入社区的慢病管理，由专门的家庭医师负责追踪，如有问题及时联系。
（二）随访评估
1.患者目前症状、相关因素控制情况；
2.患者医疗照顾需求：目前进行的治疗项目、有无定期治疗、医护照顾的需求等；
3.康复指导：指导用药、健康宣教等，
