摘要
单房性骨囊肿为骨上良性肿瘤，通常无症状，较多发生于骨骼未成熟患者的肱骨和股骨近端。其具体发病机制目前尚不清楚，大部分患者因出现病理性骨折而发现，也有少部分患者在体检时发现。在影像学上，单房性骨囊肿可表现为骨骼上干骺端居中的透亮区域，骨皮质变薄。尽管这类疾病的诊断较为明确，但是其治疗方法仍存在较多争议，目前并没有一个标准的治疗方案可供参考。最新的治疗方案包括微创化减压骨囊肿，并在囊肿区域植骨，必要时行内固定。上述技术在临床应用取得了较好的治疗效果，并且其并发症和复发率均较低，但是远期仍需要更多的临床随机对照研究就上述问题进行进一步阐明。
单房性骨囊肿是骨上的良性的腔隙，囊腔内充满液体，在长管状骨中较为多见。上述囊肿在骨中会持续扩张，并降低局部骨皮质强度，但其本质上并不是肿瘤。年，Vicrchow首次报道骨上良性局灶病变。单房性骨囊肿多发生于儿童和青少年（85%），3-14岁时是高发年龄，平均诊断年龄为9岁；其占所有骨肿瘤的3%，男性略多于女性（2:1）。
骨肿瘤的临床特征，诊断及治疗在各类教科书中均有所描述，但其治疗目前仍存在较大争议。本文对medline上关于单房性骨囊肿相关文献进行检索并回顾，希望借此为临床医生治疗这类疾病提供参考。
病因学
单房性骨囊肿的具体发病原因目前并不清楚。可能的原因是早先骨骼外伤的病理学应答或者骨间滑膜囊肿造成的静脉堵塞，进一步发展出现髓腔内的压力增高，从而导致局部组织液积聚和空洞形成。
病理改变
单房性骨囊肿的大体标本表现为病骨上单个液体填充的空腔，在某些病例中，也可存在多个腔室。在囊肿周围的骨组织正常。显微镜和组织学检查可发现囊肿壁由纤维组织组成，偶可发现巨细胞（图1A）。囊肿内的组织液包含高浓度的前列腺素和其他酶类。
临床症状
单房性骨囊肿的临床表现取决于病骨是否出现病理性骨折。若囊肿在患者年龄较小时发现，可能不会临床表现；若出现了病理性骨折，则可能表现为疼痛，肿胀，红肿及肢端畸形。通常，单房性骨囊肿较多发生于管状骨的近端干骺端。一项研究发现，肱骨和股骨近端是绝大部分骨囊肿（90%）的发生部位；也有其他部位骨发现骨囊肿，如跟骨，骨盆，指骨，脊柱棘突等。
影像学评估
既往，X片作为诊断骨囊肿的工具已经得到了广泛的使用，随着技术的进展，目前临床诊断骨囊肿的设备已经有了较大的改进。在X片上，单房性骨囊肿在长骨上表现为髓腔内囊性，扩张性的病灶，病灶周围骨皮质变薄，但边界完整（图1B）。在很少情况下骨囊肿会生长于骨干部位。其他高级的影像学设备如MRI，CT等可以帮助骨囊肿的确定诊断，特别是骨囊肿发生在不太常见的部位。在MRI上，骨囊肿表现为T1相低信号，T2相高信号（图1C，D）。和X片相比，T1相MRI在预测骨折危险性方面更有优势。其他技术，如囊肿造影术也可以作为诊断和治疗的一个方案。
图1：A，14岁男孩，右肩部运动时疼痛，X片提示肱骨上端囊肿，HE染色，低倍光镜下囊肿病理切片提示组织慢性炎症，肉芽肿性增生，含铁血黄素巨噬细胞，多核巨细胞；B，右肱骨前后位X片提示髓腔内溶骨性生长的肿块，骨皮质变薄，无明显骨皮质破坏，骨折，或者骨周膜反应；C，MRI检查，T2像上高信号；D，矢状位T1像，囊腔密度均匀一致，提示囊肿。
鉴别诊断
单房性骨囊肿的鉴别诊断包括：动脉瘤样骨囊肿，纤维结构增生不良，内生软骨瘤，骨内神经瘤。对影像学上上述肿瘤表现进行准确的读片有助于临床医生的诊断。动脉瘤样骨囊肿是一个溶骨性，髓腔内的病灶，偏心性扩张，其横断位直径比对应节段的骺板长。MRI上可表现为双层液体密度并出现分隔。单发性纤维结构不良X片上可表现为毛玻璃样改变。内生软骨瘤，在X片上表现为髓腔内影像学透光的囊性变化，骨皮质变薄，并向周围扩张，但大部分内生软骨瘤在手及足部的短管状骨中多见。
治疗
单房性骨囊肿治疗策略逐年进展。目前的治疗方法包括：注射，减压以及手术。尽管目前并没有定论那种治疗方案较有优势，临床医生在治疗这类疾病时需详细计划以选择合适的治疗方案。
单房性骨囊肿治疗成功的标志是骨结构恢复，能耐受日常活动。对偶然发现的无症状的单房性骨囊肿，推荐首选非手术治疗，没有证据表明非保守治疗后患者的骨质量会持续恶化。但若估计骨囊肿后续出现病理性骨折的概率增高，则需手术介入。若患者上肢因单房性骨囊肿而出现病理性骨折，则可将制动4-6周作为初始的治疗方案。尽管学界一致认为骨愈合是单房性骨囊肿治疗成功的标志，但是目前并没有一个统一标准来准确定义骨愈合。单房性骨囊肿患者，约10%的患者会因病理性骨折造成囊肿部位的囊腔压缩而自愈。
通过特定参数可以评价单房性骨囊肿愈合情况。参数包括：X片上囊肿的不透明指数，骨皮质增厚，患者疼痛状态等。将愈合定义为囊肿部位不透明度达到骨皮质的95%，骨皮质增厚，无疼痛症状。部分愈合为囊肿部位不透明度达到骨皮质的80%-95%，伴或不伴有骨皮质增厚。不完全愈合为囊肿部位不透明度小于骨皮质的80%，无骨皮质增厚。
1.药物治疗
双磷酸盐和肉毒素从理论上可以治疗骨囊肿，并且也部分基础研究报道，但是，目前并没有严格的临床证据支持上述药物的使用。
2.注射治疗
可通过向囊肿内部注射特定药物来治疗骨囊肿，但临床治疗效果不一（表1）。Scaglietti等人首次在囊肿内部注射甲强龙治疗骨囊肿，满意率达90%。但是，该研究中将影像学上可见的稳定的囊肿归类为治疗满意导致了结果的高估。后续的研究没有能重复上述结果；并且有文献报道平均3次注射后有15-88%的复发率。
表1：治疗单房性骨囊肿时在囊腔内注射不同药物的疗效
自体骨髓组织因有潜在的成骨活性，在临床中已经被用于单房性骨囊肿的治疗。尽管有研究报道，使用自体骨髓组织比使用激素类药物具有更高的治愈成功率（52%vs23%），及较少的复发率（13%vs42%），但其他大部分研究均未发现上述结论。Rougrafff等人联合使用自体骨髓组织+具有骨诱导/骨传导活性的去矿物化骨髓（DBW）治疗23例单房性骨囊肿，结果发现该治疗策略较单独注射激素类药物有更好的愈合率（58%vs21%）及较低的失败率（24%vs63%）。一项对13例单房性骨囊肿注射骨传导碳酸钙替代物治疗的患者进行随访发现，达到完全愈合的患者比例和采用微创侵袭技术治疗的比率相当。
对上述研究结果的解读需持谨慎态度。此外，注入ABM及DBM等均为不透光的物质，使得后期随访时较难解释影像学的结果。尽管有部分研究证实使用生物和注射因子可以获得良好的结果，但后期仍需要更多的研究来进一步明确。
3.手术技术
手术治疗单房性骨囊肿的指征包括：已经发生或即将发生的病理性骨折；随访过程中持续增大的骨囊肿；骨囊肿在特定部位，容易出现病理性骨折。一项包含55例骨囊肿患者的研究发现，约91%的患者因病理性骨折而首次就诊。在这些患者中，32例患者骨折严重，18例患者骨折较轻微（图2）。
图2：A，13岁，男性，外伤后右上肢疼痛，功能障碍，前后位X片示右肱骨中段骨囊肿病理性骨折，术前制动6周；B，经皮囊肿刮除，髓腔减压，人工骨颗粒置入，术后前后位X片；C，术后2年，囊肿及骨折完全愈合。
单房性骨囊肿出现病理性骨折的危险因素包括，囊肿直径超过对应水平骨直径的85%，囊肿壁厚度小于0.5mm。既往治疗活动性骨囊肿的经典手术策略为囊肿刮除、植骨等。现今有较多新型手术技术可以治疗骨囊肿，包括减压（无内固定），内固定（空心螺钉，弹性髓内钉），或者两者联合。
骨囊肿刮除+植骨
尽管骨囊肿刮除+植骨术是治疗骨囊肿的经典术式，但是近期发表的文献并不支持上述治疗方法的应用。一项对比多项治疗措施的研究发现，行骨囊肿刮除+植骨术治疗的患者，病灶愈合率仅为25-36%，重复上述措施后治疗成功率仅轻度改善（37-50%）。使用硫酸钙人工骨植骨治疗可以获得较移植骨更好的愈合率（66%），但是其复发率仍较高（25%）。
减压技术
单房性骨囊肿减压技术基于Cohen的假说，即静脉系统堵塞致髓腔内液体积聚，从而最终导致了骨内囊肿空腔的形成。通过破开囊肿壁，引流囊肿内液体，允许髓腔内骨髓组织长入来治疗骨囊肿。可以通过针，刮匙，空心螺钉或者克氏针等方式进行囊肿减压。Gebhart等人在一项对12例单房性骨囊肿治疗的研究中发现11例患者最终获得治愈。一项近期发表的对比经皮骨囊肿刮除+囊肿内激素注射或囊肿内自体骨髓注射，单纯囊肿刮除减压术的研究发现，单纯囊肿刮除减压组有更高的囊肿愈合率（70%，41%，21）。
现阶段骨囊肿减压手术联合内固定治疗主要集中于髓内钉的应用。一项针对骨囊肿减压联合弹性髓内钉治疗骨囊肿的研究发现在术后2-10年随访过程中治疗成功率可高达73%，而复发率仅为10%。在一项对9例患者骨囊肿患者使用弹性髓内钉+囊肿内注射DBM/自体髂骨的研究中发现，7例患者囊肿最终愈合，无复发病例。尽管减压联合髓内钉治疗骨囊肿的成功率较高，但临床医生需要认识到该治疗方法需二次手术取出内固定物。
联合技术
有些学者推荐联合使用固定技术+生物学活性因子以改善临床功能预后。Dormans等人介绍使用微创技术（经皮髓内减压，囊肿刮除，医疗等级硫酸钙颗粒植骨）治疗骨囊肿（图3）。在平均21.9月的随访时间中，22例（91.7%）患者完全愈合。
Mik等人报道使用上述治疗治疗55例骨囊肿患者，平均随访37月，44例（80%）患者初次手术后达到部分或完全愈合，而经过三次手术后所有患者均愈合。
图3：A-C，14岁男性，右肩部疼痛2月，影像学X片提示右肱骨近端单房性骨囊肿。A，骨囊肿吸出术，在囊肿内打入造影剂和显色剂；B，依据造影剂和显色剂的范围，开放刮除骨囊肿组织；C，囊肿减压后使用弹性髓内钉固定；D，医用性硫酸钙颗粒植入骨囊肿部位。
Hou等人报道使用相似技术治疗12例单房性骨囊肿，但在刮除囊肿壁后在囊肿内注射95%的乙醇以灭活囊肿腔内可能存在的参与细胞，在置入髓内钉和植骨后，在囊肿骨壁上置入4.5mm的空心螺钉实现持续减压。共11例患者实现完全或部分治愈，有1例患者在术后2月时出现股骨转子下骨折。髓内减压可以允许母体骨髓进入囊肿腔，是上述联合手段的取得囊肿完全愈合的关键步骤之一。此外，填塞在囊肿腔内不透光的硫酸钙颗粒可以作为后期随访的影像学测量标志。
单房性骨囊肿病理性骨折的治疗
股骨近端的单房性骨囊肿出现病理性骨折后可诱发多种并发症，包括内外翻畸形，股骨头坏死，股骨近端骨骺生长停滞等。这类骨折通常采取内固定治疗。
Dormans等人将股骨近端单房性骨囊肿的病理性骨折按照位置、囊肿大小、是否有外部支撑等分为六个类型（图4）：IA型，在股骨颈中段的中等大小的囊肿，在股骨颈部和股骨外侧骨质良好，可以允许骨刮除+植骨术后行空心螺钉固定；IB型，股骨颈部位的骨囊肿直径更大，累及股骨颈基底部，尽管在股骨颈部位有充足的骨量，但是因缺乏外侧支撑，需使用DHS进行固定。IIA及IIB型骨折，在股骨颈部位有区域更大的骨囊肿，在此类骨折中因可能伤及骺板而不使用空心螺钉固定。对这类骨折，有两种治疗方法。第一种即骨刮除，植骨，并置入两枚平行的克氏针穿过骨骺板进行固定。第二种方式是，下肢牵引，至骨折愈合，而后再行骨刮除+植骨术。IIIA及IIIB型骨囊肿，外侧支撑存在，骨骺已闭合，刮除骨囊肿并植骨后，对IIIA型可使用空心螺钉固定，而对IIIB型，可使用DHS。对这类患者，术后可能需要加用人字形石膏制动。
图4：股骨近端骨囊肿病理性骨折分型，及其对应治疗方法。
预后
有学者认为，对大部分患者，随着骨骼生长成熟，单房性骨囊肿会逐渐愈合，患者年龄和囊肿在骨骺部位的位置可作为治疗成功的预测因子之一。也有些学者认为，患者年龄才是治疗成功的唯一预测因子，年龄大于10岁的患者具有更高的愈合率（90%vs60%）。此外，病灶距离干骺端处小于50px是后期复发的危险因素。但是也有学者认为，骨囊肿术后是否复发更多的取决于手术医生的治疗手段选择，而不是病灶的位置。对靠近骨骺部位的囊肿治疗时应当持慎重态度，因其治疗过程中有可能损伤骨骺，从而导致生长停滞等。
并发症
治疗骨囊肿最为常见的并发症是注射物的栓塞，组织对局部填塞的骨材料反应，病理性骨折及骨生长停滞。Macdonald等人报道一例使用BMP后出现的局部组织炎症反应。Yandow等人使用多普勒超声评估骨囊肿腔内注射激素及骨髓组织后全身的反应，发现这些患者会出现呼气末潮气CO2减少，心率及血压改变等。如前所述，股骨近端的病理性骨折是临床上治疗难题，后期可能出现内外翻急性，股骨头坏死及股骨近端生长板停滞等可能。有文献报道，骨囊肿患者出现生长板停滞的概率高达10%。
总结
年轻患者的单房性骨囊肿的疾病特征意味着，一旦患者的骨骼成熟，其疾病自行缓解。因此临床医生需充分权衡手术治疗的利弊。对无症状性的骨囊肿患者，可以定期观察随访。对需要手术介入的病例，通过积极的手术方法，如囊肿抽吸，刮除，植骨，减压等均可以取得较好的治疗效果。但是，目前并没有严格的临床证据支持上述治疗方案哪种更为优越。
