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金陵肢创联盟
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本期导读
本期我们继续介绍下膝关节外科临床基础及与膝关节镜相关疾病。
作者
李颖主任
医学博士，医院骨科主任、肢体创伤中心主任、副主任医师、安徽医科大学副教授，硕士生导师。
现任全军显微外科专业委员会委员、全军骨科专业委员会创伤骨科学组委员、中国人民解放军关节镜与运动医学分会空军学组副组长、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国部第一届数字骨科学会委员。
长期在骨科临床工作，工作期间主要从事创伤骨科、关节外科、骨肿瘤的外科治疗，对复杂关节周围骨折、严重关节周围创伤以及数字骨科有丰富经验。
荣获军队医疗成果三等奖二项，承担课题8项，南京军区重点/大项目1项，面上项目3项，南京市课题2项，以第一作者撰写论文12篇，第一作者发表SCI论文1篇，统计源期刊16篇。任职期间获得国家发明专利3项，实用新型6项，专著一本。
髌股关节检查：
.髌股关节稳定性的检查：
髌骨活动度：
? 左右活动度：左右推动髌骨，双侧对比，如能向外侧明显推动，则记为外侧活动度加大，反之记为内侧活动度加大。正常情况下髌骨仅能向内或外被动移动1-2个等份（总横径分为4等份）。向外侧或内侧被动移位超过2等份（即髌骨横径的1/2），则脱位可能性大。髌骨脱位，关节松弛症患者可有活动度明显加大。
? 上下活动度：上下推动髌骨，双侧对比，一般向上的活动幅度小于向上幅度。
而关节粘连患者则各方向活动明显减小。在关节功能康复训练中要注意髌骨各方向活动的练习。
Q角：由髌骨中心分别向髌前上棘及胫骨结节中心点连线，两线所得夹角（即为股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角）。男性正常为8-10°，女性为10-20°，超过20°以上为异常。膝外翻，脱骨前倾角加大，腹骨向外侧扭转，腹骨结节外移，外侧支持带紧张等均可引起Q角加大，Q角大于20°，患者前发生髌骨多发性脱位。
恐惧试验：膝放松，固定于屈膝20-30°位，检查者双侧拇指向外侧推动髌骨，如患者突觉明显疼痛并抗阻髌骨的进一步外移，则为阳性。患者多称有伤时感觉或害怕髌骨再次脱位，髌骨复发性脱位者多见。
髌骨倾斜试验：伸直膝关节，检查者拇指紧握髌骨外侧缘，其余四指固定髌骨内侧缘，用力抬起髌骨外缘，如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面，即表明外侧支持带过度紧张。
内侧支持带张力检查：伸直膝关节，检查者一手由外向内推动髌骨，另一手由髌骨内缘向侧方触摸，可以坚韧的内侧支持带，注意双侧对比，如髌骨脱位患者可触及该处空虚。
草蜢眼髌骨（Grasshoppereyepatella）：患者坐位，屈髋、屈膝90°。如有髌骨脱位腹患者，可见髌骨位于对侧位置的外上，类似草蜢眼状。
髌骨软骨损伤的检查：
髌骨抽动痛：检查者用于掌压住髌骨，让患者主动收缩股四头肌使髌骨突然向上滑动，如出现髌下疼痛即为阳性，提示髌腹关节轻骨可能有损伤。
伸膝抗阻痛：检查者将一前臂放在患者患膝后侧，另一手在足踝部给予一定阻力，让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直，在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性。注意记录出现症状的角度，髌腱病变时疼痛多在90°时出现，髌股关节软骨损伤多见于30-60°。如某一角度突然出现锐痛和脱膝感，可能为髌股关节软骨镜相损伤。
单足半蹲痛：让患者用患膝单足蹲起，如出现膝痛、膝软即为阳性，意义同上。必须让患者指明疼痛部位，注意疼痛的角度是否于伸膝抗阻痛的角度相符。髌股关节软骨损伤、伸膝筋膜炎、髌股关节滑膜嵌入、半月板损伤的患者均有可能出现。
推髌伸膝抗阻试验（或推髌半蹲起试验）：患者以单足站立，检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧，然后让患者逐渐站直起立，至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时，如推髌后疼痛加重或减轻甚至消失，均为阳性。表明髌骨或股骨滑车中有一侧病变。
髌骨关节滑膜嵌入的检查：
? 假性髌骨软骨病（滑车内上滑膜嵌入）：患者仰卧位，患膝屈曲至°以上（此时滑车从髌骨下方完全闪出，上方仅有股四头肌腱覆盖），用指尖挤压滑车内上方并上下滑动，如有明显滑膜肥厚感，指尖触及响声，并有局部明显压痛，则考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。
? 内侧髌股关节滑膜嵌入：患者仰卧位，放松平放下肢，检查者用拇指固定髌骨外缘，其余四指指尖置于内侧髌股关节内，缓慢屈伸膝关节，如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声，则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。MRI检查有利于明确诊断。
半月板检查
半月板前角挤压试验（Kellogg-Speedsign）：检查者以拇指尖端挤压在半月板前角处（膝眼），使患膝被动由屈到伸，内外侧及双膝对比，如出现明显疼痛、响声并感到有鞭条状物进出滑动，即为阳性。提示半月板前角损伤。
半月板摇摆试验：患者仰卧，患膝微屈30°，检查者以一手拇指侧缘挤压于内或外侧关节隙内（一般右膝外侧以左拇指内侧挤压，右膝内侧以右拇指内缘挤压，左膝反之），另一只手握住足踝小腿远端，并内外摇摆小腿，使关节隙开大、缩小数次。如拇指感到有条状物进出滑动于关节隙、有响声、患者疼痛，即为阳性，表示该侧半月板损伤。注意检查时拇指可沿关节隙由前向后逐渐移动，并可稍减小或加大屈膝角度，以便找到体征最明显处，使阳性率更高。
膝关节扭转屈伸试验：其做法等于重复半月板损伤机转，仰卧位检查者以一手拇指及示指置于患膝内外侧关节隙内，另一手握住踝足部，将小腿外展外旋，并将膝由极度屈曲缓慢伸直，如关节隙处有响声（或手指触及响声）患者疼痛即为阳性。何侧疼响，则怀疑何侧半月板损伤。也可引展配合内旋或内收外旋，内收内旋，多种手法以诱发。
提拉研磨试验：患者俯卧屈膝检查者一手按压大腿后侧固定，以另一侧腋窝夹持患者足踝部，手持小腿。上提小腿使关节腔分开，扭转时发生疼痛，则患处在关节囊及韧带处；下压小腿，扭转时发生疼痛则半月板或关节软骨可能有损伤，注意可变换屈膝角度，以更仔细检查出何部位损伤。
弹拔试验：患者仰卧，指高大腿并固定，小腿主动由屈至伸，如在伸直过程中（尤其是最后30°时）小腿有侧方摆动，有弹跳感或弹响，即为阳性，多提示有盘状软骨畸形。
Helfet试验：患者坐位，屈髋屈膝90°，分别标记髌骨左右中线，及胫骨结节中线，胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧，这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能。
膝关节稳定性检查
内侧稳定检查：
? 内侧副韧带张力检查：仰卧、屈膝70-80°位，患足撑床，检查者一手按压膝关节外侧使髋关节内旋，另一手示指沿内侧关节隙由前向后触摸，在关节隙后侧可及扁片状张紧的韧带，即为内侧副韧带，注意比较双膝韧带张力。急性损伤者可无张力；慢性患者韧带可触及，但张力明显减弱或韧带宽度明显变窄。同时可检查韧带上、下止点及体部的压痛。
? 外翻应力试验：患者仰卧位，膝关节伸直，检查者一手抵于膝关节外上方股骨外髁处，一手握持足踝部向外侧搬推小腿。如内侧疼痛即为膝内侧副韧带损伤，如同时松动则为该韧带断裂；如有明显开口感（关节隙开大超过10mm以上）应考虑交叉韧带断裂的可能性。检查内侧副韧带因其为扇形，有纵束，斜束两部分，需伸直位0°（纵束）及屈曲30°（斜束）分别检查记录。屈曲30°位外翻检查时可将患侧小腿垂在床边进行，避免肌肉紧张，影响检查结果。在外翻检查中，另一重要因素是终未抵抗感，如抵抗感明显，韧带仅为损伤或部分撕裂，如抵抗感弱或无抵抗感，则考虑韧带完全撕裂。
2、 外侧稳定性检查
? 外侧副韧带张力检查：“4”字征体位可用于检查外侧副韧带张力，一手按压屈曲固定的膝关节内侧，另一手的示指食指沿腓骨头向上可在外侧间隙后触及一圆柱状韧带，向上移行股骨外髁处，对比两侧张力。如韧带明显变细，张力差或消失，则考虑外侧副韧带断裂；如仅有外侧疼痛，则考虑外侧副韧带损伤或部分撕裂。
? 内翻应力试验：与外翻试验相反，检查者一手抵住膝内侧，一手向内搬小腿，外侧疼痛并松驰为阳性。也应该在两个不同位置上检查：0°及30°内翻。如0°位有明显开口感，应考虑外侧侧副韧带及交叉韧带断裂；如仅30°位有开口感，则可能仅为外侧副韧带断裂。
前向稳定性检查
? 前抽屉试验：患者仰卧位，屈膝90°，放松，检查者以臂部因定患者双足，双手握住小腿上段做前拉动作，如胫骨平台相对于股骨明显前移（移位大于5mm），则为前交叉韧带断裂。
? 垂腿前抽屉试验：患者坐于床缘，双膝屈90°垂于床下，检查者双膝夹住患足，双手握胫骨上端做前向抽动。因为此位置患者肌肉更能放松，更有利检查结果的准确，阳性意义同前抽屈试验。
? 90°前抽屉试验：令患者仰卧屈髋90°，医生可以一侧腋窝夹持患肢，另一前臂置于小腿近端后侧，用力上提小腿近端，如胫骨明显向前移位则为阳性，注意双侧对比。该方法因患者易于放松，同时其自身大腿及躯干重量作后向对抗，易于获得阳性结果。阳性意义同前抽屈试验。
? Lachman试验：患者仰卧位，放松，检查者以同侧手握持同侧患肢胫骨上段内侧，另一手握股骨远端外侧，微屈膝15-20°，双手反向用力（使胫骨向前股骨向后），如见胫骨明显向前移位则试验阳性，考虑前交叉韧带断裂可能。
注1、 韧带检查时尤其是前交叉韧带检查时，终未抵抗感（endpoint）的体会尤其重要，一般分为强抵抗，弱抵抗，无抵抗。弱抵抗及无抵抗多为前交叉韧带断裂。有一定移位后的强抵抗分以下情况：如患者双侧一致则正常，如移位较对侧大，则前交叉韧带有部分损伤或损伤后与交叉韧带等组织粘连，或半月板桶柄状撕裂卡于髁间窝内（内侧多见）。MRI检查可助区分。
注2、 Lachman检查较前抽屉检查阳性率高，原因如下：①患者易于放松；②许多患者尤其是急性伤患者屈膝因难：③屈膝90°位时圆凸的股骨内髁在相对较厚的内侧半月板的楔形阻挡下使移位不明显，而伸膝15-20°位时股骨髁平滑的一面使半月板间楔形阻挡作用减弱，易于检查出前向移位
注3、 注意检查时胫股关节正常位置：
Lachman试验也有几种改方法此处不一一赘述。
? KT—0，KT-等关节测量器的检查：其检查方法同Laohman试验，但可以其刻度中明确读出前向移位的距离，有利于客观地对比韧带及关节松驰的程度。
后向稳定性检查
? 塌陷试验（dropbacktest）：患者仰卧位，屈髋90°屈膝90°检查者托持其足踝部，观察双侧胫骨前缘曲线，如患侧腹骨结节塌陷则显示后交叉韧带撕裂。
? 后抽屉试验：检查体位同前抽屈试验，检查者向后推胫骨，如有移位，则支持有后交叉韧损伤。
[注意]前后抽屉试验检查时体位一致，有时易造成偏差，如后交叉韧带断裂的病人，因胫骨后移，做前抽屉时可出现假阳性，而前后交叉韧带均有损伤的患者更易发生，故检查前应尽量先使双侧肢体位置一致，使胫骨及股骨回复正常位置，再前后推动检查，以免误诊。
前内侧旋转不稳检查
前内侧抽屉试验：前内侧旋转不稳多是由于前交叉韧带损伤复合侧副韧带损伤或内侧半月板损伤后致。检查方法：患者仰卧位，屈膝90°，检查者以臀部固定患足于外旋位，双手紧握小腿上段，向前抽拉小腿近端，如膝关节前内侧胫骨有明显移位，则为阳性（故又称之为足外旋位时的前抽屉试验）。
前外侧旋转不稳检查
? 前外侧抽屉试验：（足内旋位的前抽屉试验）体位同前抽屈试验，但患肢足位于旋位，观察腔骨在关节前外侧方有无旋转不稳的移动。因该体位髂胫束明显紧张，故体征多不太明显。
? 轴移试验
a.Macintosh外侧轴移试验:以右膝为例，患者仰卧，检查者右手握持患肢足踝使小腿内旋，伸直膝关节，左手置于腓骨小头下方，双手施加外翻力，并逐渐使患膝逐渐屈曲。此时由于股骨后沉及髂胫束等的前向牵拉作用（此时髂胫束位于股骨外髁瞬时中心前侧）造成胫骨外侧髁的前向半脱位。当屈膝到20°—30°时，由于髂胫束移到股骨外髁瞬时中心后侧，对胫骨外髁产生强烈的后向牵拉力，迫使半脱位的关节复位，检查者可感觉或者看到复位时的弹跳及错动，患者因其与平时的产生症状的错动感一致，常有恐惧、疼痛，拒绝多次重复检查。
b.Jerk-lest（Hughston外侧轴移试验）:其检查方法与MacIntosh外侧轴移试验相反，小腿内旋后膝关节由屈曲90°到逐渐伸直，在伸直到30°左右时，可感到胫股关节外侧半脱位的弹跳感，即为阳性，表示前交叉韧带松驰。
c.Solcumtest:是上述轴移试验的改良方法，因患者易于放松，阳性率较高，患者健侧卧，健肢屈曲，患肢在上，伸直膝关节并用其足内缘支撑床面。上身逐渐向患侧旋转平卧,此姿势造成膝外翻，小腿内旋位，检查者双手分别握持股骨下段及胫骨上段，双拇指分别置于股骨外髁及腓骨小头后方，示指位于关节隙处，轻柔向前挤压膝关节使之逐渐屈曲，大约在20°-40°屈曲位时可触及功听到膝关节从胫骨前外侧半脱位被迫复位的错动感，即为阳性。
d.屈曲旋转抽屉试验（Flexion-rotationdrawertest）：它的检查机理与MacIntosh及Solcumtest一样都是先造成胫骨外侧髁的前向半脱位，再使之复位，体会其复位时的弹跳感。检查时屈膝20°，检查者双手握住小腿上段,肘部及髂嵴夹持患足，施加轴向压力、外翻力及内旋力，当屈至25°-30°位时关节弹跳复位，此方法较敏感，可检查出其它方法所漏过的轻度半脱位。
7、后内侧旋转不稳（足内旋后抽屉试验）
小腿内旋后抽屉试验：仰卧位，屈膝90°，小腿内旋，同时行后抽屉试验，如果向后松弛推动，表示膝内侧后向旋转不稳，多具于内侧副韧带、后内侧关节囊损伤合并后交叉韧带损伤。
后外侧旋转不稳
? 后外抽屉试验:（小腿外旋后抽屉试验）仰卧位，屈膝80°，固定患足于外旋位，同时行后抽屉试验，如果向后松弛推动，表明膝外侧后方旋转不稳，提示后交叉韧带、腘肌腿，弓形韧带、后外侧关节囊可能有联合损伤。
? 反向轴移试验：以检查右膝为例，检查者以右手握住患者足踝部并将其固定于自己骨盆右侧，左手掌在胫骨近端轻托小腿，屈膝70-80°，同时外旋小腿（在此位置上造成外侧胫骨骨平台向后半脱伤）这可以从胫骨结节的塌陷上明显看出，逐渐伸膝，并施加轴向压力及外翻力，当屈膝接近20-30°时，可听到关节复位回到正常旋转状态时的错动感，此试验阳性提示后交叉韧带、弓形韧带、外侧副韧带完全断裂。
? 俯卧位胫骨外旋试验：此检查可在30°及90°位上分别进行。俯卧位后，以中它位足的内缘作为外旋起点，用力外旋足部，通过测量足内缘及大腿角衡量外旋角度。双膝角度相差10°，可确足为异常。如30°（+）90°（-）则提示单纯后外侧角损伤（外侧副韧带、弓形韧带、腘肌腱等）；如30°（+）、90°（+）收提示后交叉韧带和后外侧角均有损伤。
其他检查：
髂胫束压迫试验：病人仰卧，屈膝90，检查者以拇指接压患者股骨外上髁处，另一手使膝被动伸直，到30位时如感外上髁和剧烈疼痛即为阳性，此体征表明髂胫束摩擦综合征。患者主动活动时此位置亦痛，并有附近局部压痛。
鹅足压迫试验：仰卧位，屈膝90°，患者主动内旋小腿，术者予以抗阻使小腿外旋，患者主诉胫骨髁内侧相当于鹅足腱起始处痛即为阳性，说明鹅足下滑囊炎可能。
过伸试验：检查时患者俯卧，双膝关节置于床缘外，比较双膝伸直角度。患者有关节内韧带损伤并发关节囊松弛或侧副韧带损伤时，患膝过伸可以明显加大。此现象由于韧带及关节囊松弛，对关节活动尤其是伸直位的扣锁作用减弱所致，注意排除健侧关节有无屈曲孪缩畸形。
前交叉韧带单束损伤的重建
前交叉韧带（ACL）由前内侧束（AMB）和后外侧束（PLB）组成，前内侧束在屈曲时对抗胫骨前移，后外侧束主要在伸直位时发挥作用。Gabriel测量了膝关节外翻和旋转联合负荷下，前内侧束和后外侧束的应力分布，后外侧束在膝关节屈曲15o到完全伸直的情况下应力负荷最大，屈曲30o时最小；前内侧束在膝关节屈曲15o和接近30o时应力负荷最大。ACL单束损伤后临床表现、物理检查和影像学检查均不如ACL完全损伤那样明显，有时诊断比较困难。Luchman试验双侧对比有时可以发现伤侧的胫骨位移较对侧明显，往往关节镜检查时才发现ACL单束损伤。
目前对ACL单束损伤多数采取不作任何处理或将未损伤的前内侧束或后外侧束完全清除，再进行重建。尽管单束损伤有时对功能的影响可能不大，但是从解剖学或生物力学的角度分析研究，单束损伤后仍然对膝关节的运动功能有一定的影响。前内侧束和后外侧束有各自的功能，并非可有可无，损伤后必须进行解剖重建。特别是后外侧束重建可以有效的控制外侧胫骨平台的内旋，而前内侧束重建，可以明显改善膝关节前后不稳。
年Mott提出了用腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带的理念，后来Rosenburg介绍了关节镜下双股骨隧道和单胫骨隧道重建ACL的方法。Mae对股骨单束单隧道和双隧道重建ACL进行了生物力学分析，结果显示采用四股腘绳肌进行双股骨隧道解剖重建ACL比传统的单隧道重建更具有良好的稳定性。Yagi用尸体膝关节模拟解剖重建ACL，评价和对比了前内侧束和后外侧束重建与单束单隧道重建ACL，在对抗前向胫骨负荷和联合旋转负荷方面的效果与膝关节的生物力学研究，结果显示：ACL解剖重建比传统单束重建更具有优势，更具有对抗胫骨前向和旋转负荷。年，Munet用双股骨、双胫骨隧道重建的方法重现ACL双束的功能和形态结构。他们认为此手术方法可以增加腱骨的接触面积，促进腱骨结合部的愈合，术后可以积极的进行康复治疗，而不会损害关节功能，并于年发表了54例至少2年随访的临床报告，显示前向稳定性良好且没有严重并发症。
根据双束双隧道解剖重建ACL的理论，我们设计了解剖重建ACL单束损伤的方法，达到了良好的临床疗效。
手术方法关节镜检查并清理损伤的交叉韧带残端，保护未受损伤的交叉韧带束。ACL在胫骨隧道端的附着点，PLB位于AMB的后外侧，术中清理残端或建立胫骨隧道时，应特别注意保护未受伤的PLB/AMB上下止点免受损伤。
根据ACL受伤束的解剖关系，确定股骨隧道重建点，PLB股骨隧道重建点在9：30点（右）或2：30点（左）的位置（图），AMB位于11点的位置。膝关节屈曲度，从内侧膝眼向下向内各10mm进入导针，根据测量所取的韧带粗细情况选择相同直径的钻头，建立股骨隧道和胫骨隧道。一般取自体单根股薄肌腱，为双束肌腱，采用Endobutton固定创伤相对较小，比较方便。从股骨隧道的近端牵引肌腱移植物的编织缝合线从胫骨隧道牵入股骨隧道内，将Endobutton固定在股骨皮质侧，胫骨端采用可吸收界面螺钉和肌腱编织线在胫骨桥上打结双重固定。麻醉恢复后开始股四头肌练习，支具保护下按照康复程序进行功能练习。
ACL单束损伤解剖重建应注意以下问题
由于后外侧束的解剖位置比传统的ACL单束单隧道的重建点位置要低。应按照前交叉韧带AMB/PLB的解剖位置，进行股骨和胫骨隧道重建点定位（图）。以右膝关节为例，股骨隧道的重建点应在9：30点的位置。后外侧束损伤重建不能通过胫骨隧道进行股骨隧道的定位和建立股骨隧道。由于PLB的附着点较低，通过胫骨隧道难以找到PLB股骨隧道的靶区，我们建议在髌腱内侧缘旁开10－15mm再向下10mm,做膝内侧附加入路。膝关节屈曲o，导针经该切口从内侧半月板的上面达PLB股骨附着点的中心区。
插入导针或钻头时不要损伤股骨髁软骨和后外侧的血管神经结构。清理ACL残断和打胫骨隧道时，一定要保护好未受损伤的ACL前内侧束的止点部分。后外侧束在胫骨的附着点在前内侧束附着点的后外侧，前内侧束在后外侧束的前内侧，建立胫骨隧道时导针和钻头不要损伤该结构韧带组织（图）。胫骨和股骨隧道的直径，应与移植肌腱的直径相匹配，以便紧密嵌压固定。韧带重建后探查其张力情况和有无髁间窝撞击（图）。术后膝关节采用卡盘支具保护，按照康复程序进行功能练习。早期进行股四头肌等长收缩练习及直腿抬高锻炼，前两周内活动范围应限于30～45?内，屈曲活动范围每周增加15度。
胫骨髁间前隆突撕脱骨折伴ACL损伤的处理
胫骨髁间隆突骨折是前叉韧带（ACL）胫骨止点部的撕脱骨折，Pringle在年首先进行了描述了这种骨折。随着运动伤、交通事故伤的不断增多，该类骨折发病率有不断增高的趋势，特别是滑雪发生前交叉韧带在胫骨髁间隆突的撕脱骨折几率较高，文献报告占整个ACL损伤的14％。胫骨髁间前嵴撕脱骨折并移位，难以复位与固定，将严重影响膝关节的稳定性，临床处理比较困难。骨折畸形愈合，50%－90%的患者残留前交叉韧带松驰和髁间窝撞击症。
一、局部解剖与损伤机制
胫骨髁间嵴位于胫骨平台内外关节面之间，其前后是粗糙的凹面。胫骨内侧髁间棘是ACL前内侧束（AMB）以及半月板前角骨性附着部。ACL呈扁平状，起于股骨外髁内侧面，呈扇形斜向前下方，止于髁间棘，形成前宽后窄的三角形或卵圆形附着区域，成人平均矢状径17㎜、冠状径11㎜。前交叉韧带与骨连接部分四层结构：韧带、纤维软骨、钙化的纤维软骨以及骨组织，韧带胶原纤维可以穿过纤维软骨移行带，纤维软骨可以钙化成骨。胫骨髁间隆突作为ACL的骨性止点，参与整个生物力学过程。胫骨髁间棘一方面作为膝关节前后交叉韧带和半月板的附着点，另一方面可以稳定膝关节，防止股骨和胫骨之间的侧方移动。这种牢固的插入结构使韧带很少从骨组织附着点直接断裂，多数情况下是韧带实质部断裂或止点撕脱骨折（图）。由于韧带插入点区域没有血管分布，影响附着点处韧带愈合。
胫骨髁间嵴骨折是强大的旋转应力和成角运动，特别是外翻、外旋暴力或过伸位内、外旋转应力，作用于胫骨ACL附着处使膝关节承受强大旋转应力和成角运动所致。伸膝时前后交叉韧带均处于紧张状态，若膝关节的前方受到直接暴力，造成膝关节过伸，同时反射性引起股四头肌强烈收缩，此时大部分应力集中在前交叉韧带上，致使髁间棘撕脱骨折。
本病以运动伤和快速滑冰时，突然改变方向停住，或从高处向下滑雪，小腿呈半屈及内旋位，胫侧副韧带及前交叉韧带处于紧张状态，极易引起胫骨髁间棘撕脱骨折。特别是骨化未成熟的青少年，骨骺较为薄弱，承受牵拉力较弱，发生止点撕脱骨折。成人同样在受力机制下发生ACL纤维断裂，止点部的骨折只占少数。成人骨折主要原因是由于受伤时股骨内、外髁骨向外或向内移位，撞击髁间棘所致。交通伤常合并软骨、半月板以及侧副韧带损伤和胫骨平台骨折。Johnson认为，损伤的部位还与外来暴力作用的速度有关，较缓慢的作用力常常使ACL从止点撕脱，而速度较快的作用力则导致ACL纤维撕裂。
临床诊断
患膝疼痛、肿胀和功能障碍是常见的临床症状。膝关节通常保持在屈曲位，不能行走，伸膝动作均可导致疼痛。查体可发现有关节腔内积血，并有明显的活动受限。Meyers和Mckeever认为，伸膝受限是肌肉痉挛所致，并非撕脱骨块与股骨或胫骨关节面撞击引起。正侧位X片可显示大多数胫骨嵴骨折（图），斜位和髁间位片（又称腘窝位或隧道位）能更清楚地显示髁间区域。CT和MRI检查不仅能明确骨折的位置和移位程度，而且能清晰的显示半月板和韧带的损伤。
髁间棘撕脱骨折的诊断：有明确的外伤史，伤后膝关节疼痛肿胀，行走功能障碍和膝关节失稳；X线片显示胫骨髁间撕脱骨折伴骨块移位；膝关节穿刺抽出带脂肪颗粒的血性液体。MRI显示关节腔内积液，T1或T2加权像呈高信号，为局部出血水肿所致。ACL胫骨附着处的信号连续性中断，胫骨撕脱骨折处高信号。
髁间棘骨折的分型
年Meyers和Mckeever根据骨折的移位程度提出了髁间棘的分类，目前仍被广泛采用。I型：无明显移位骨折，胫骨棘仅在前缘抬高；II型：胫骨棘前1/3或1/2的撕脱骨块自基底部像杠杆一样抬高，侧位X线上呈“鸟嘴”状；IIIA型：整个胫骨棘位于基底部之上，与胫骨失去接触；IIIB型：整个胫骨棘抬高并有旋转。Zaricynyl在上述分类的基础上提出了第四分型，即胫骨髁间粉碎性骨折。上述分型可以预示骨折复位和固定中的难度，对治疗有重要的指导意义。
四、胫骨髁间隆突撕脱骨折的治疗
保守治疗
由于切开关节复位固定手术创伤较大，对移位不明显的I、II型骨折，传统的治疗方法都倾向于保守治疗。麻醉下复位满意后长腿石膏固定4-6周。有人认为复位后膝关节要过伸，因为骨折的移位往往是前缘骨块抬高，此处是前内束的止点，膝伸直位时前内束松驰，从而减少对骨块产生牵拉，另一种观点认为撕脱骨块位于髁间窝，并非胫股关节之间，依靠胫股关节来复位固定显然是无效的，ACL在膝过伸位仍存在张力，可以进一步导致骨块移位，因此屈膝15—长腿石膏固定较为合理。目前后一种观点得到大多数学者认可。保守治疗不会进一步增加关节创伤，无开放手术的并发症，但由于固定时间长会产生关节内粘连。
开放手术复位内固定术
胫骨髁间棘撕脱骨折是一种较复杂的关节内骨折，早期手术希望达到解剖复位。但是采用何种固定方法是值的探讨的问题。常规的治疗方法多采用开放手术直视下复位钢丝或螺钉固定。对闭合复位失败或移位明显的III型骨折，才考虑开放手术治疗。开放手术切开关节，直视下对骨块进行复位、螺钉或钢丝张力带固定，手术创伤较大，关节软骨暴露，干扰了关节正常的生理环境，手术破坏了髌上囊、内侧支持带结构，进一步挛缩可导致远期髌股关节炎。术后康复时间长，同样易发生关节粘连纤维化、活动受限、股四头肌萎缩等并发症，甚至还有关节感染的可能。后来有人采用X线透视下经皮撬拨复位克氏针固定治疗，但骨块的复位和固定并不可靠，逐渐被放弃。
3、关节镜下撬拨复位空芯钉固定技术
年Mclennan将关节镜技术应用到关节骨骨折的治疗中，通过关节镜探查及镜下对骨块复位固定，微创治疗胫骨棘骨折，该方法得到了普遍认可并逐渐推广，由此关节镜下复位内固定，逐渐替代了开放手术。关节镜技术创伤小、视野清晰，减少了手术并发症；同时关节镜下可以发现并治疗创伤所导致的软骨、半月板、韧带、关节囊等合并伤，充分体现了真正的微创理念。
随着关节镜下治疗该类骨折病例的增多，学者们发现，在II型、III型骨折由于受伤时骨块瞬间的抬高，半月板嵌入骨折缝隙内（图），阻碍了骨折块复位，是导致闭合复位术后失败和骨不连的主要原因。James报道了1例X线片提示闭合复位成功的病例，但通过关节镜探查发现，内侧半月板嵌入在骨块下，阻碍了骨块回纳，因此他认为单纯的影像学检查并不能证明复位成功。Kocher治疗80例青少年胫骨棘骨折，其中内侧半月板前角嵌入在骨折块下36例，膝横韧带嵌入6例，外侧半月板前角嵌入1例；在II型骨折中半月板嵌入的发生率26%（6/23），而III型骨折达到65%（37/57），合并半月板撕裂3.8%(3/80)。Fehne在其文献中报道伴有半月板嵌入的骨折超过50%。另一方面，骨块撕脱之前ACL不同程度受到牵拉伸展，造成部分纤维断裂，关节镜探查发现，大部分骨折复位后仍存在韧带松弛，如不及时治疗，将产生关节不稳。因此，既往的保守治疗或开放手术都不能解决骨块移位、髁间窝撞击、前交叉韧带松驰以及半月板、软骨、韧带、关节囊等关节内损伤等问题，相反，应用关节镜技术在处理以上问题方面无疑具有得天独厚的优势。目前对此类骨折早期关节镜探查，骨折复位固定，同时处理膝关节合并伤，即便是I型骨折，关节镜探查，血肿清理，也有利于关节功能的恢复。
成年人骨折，关节镜辅助下的固定方法主要是螺钉固定和张力带技术。年Lubowitz通过关节镜前侧辅助切口，置入空心加压螺钉固定骨块，螺钉选用自攻螺纹，顺导针拧入时达到骨折端加压。半月板前角、滑膜和膝横韧带嵌入骨折间隙是影响骨块复位的重要原因。关节镜下用射频汽化清除增生、充血、水肿的滑膜、脂肪垫和损伤的膝横韧带，牵开影响骨折复位的半月板前角，充分显露和清除骨折创面的碎屑，将有利于骨折复位。膝关节屈曲30度位ACL张力较松，骨折块比较容易复位。屈膝位骨折片容易移位。但伸膝位克氏针难以进入到胫骨髁间骨折的位置。
螺钉技术操作简便，骨块剖复位后，骨端加压使固定可靠，可以早期关节功能锻炼。关节镜下微型空心钛合金螺丝钉内固定（图）复位准确，固定坚强，对关节内干扰少，术后反应轻，住院时间短，功能恢复快，可达到与开放手术相同的目的。术后MRI检查无金属伪影,钛合金生物相容性好，手术切口小，有利于美容。螺钉固定有内固定物再次手术取出等问题。
空芯钉内固定技术，采用硬膜外麻醉，仰卧位，患肢下垂，术前标记关节镜入口。术中准备C型臂X线透视机，以便术中观察复位情况。大腿根部扎气囊止血带（备用）。对侧下肢放在支腿架上。首先行膝关节穿刺，抽出积血，术中用生理盐水ml+0.1%肾上腺素注射液1mg，进行膝关节腔冲洗，将关节内陈旧的出血清洗干净。关节镜常规检查，了解影响骨折复位的原因，清除关节内碎骨屑、增生水肿的滑膜组织和损伤的半月板。牵开嵌入骨折间隙的半月板前角和滑膜组织，清除一切影响骨折复位的因素，为骨折复位做好准备。根据胫骨髁间嵴撕脱骨折块的大小，选择固定骨折块的材料，如果骨块较大，将骨块用克氏针撬拨复位后钻入2mm直径的克氏针进行临时固定，再将钛合金空芯螺钉沿导针拧入骨折端（图）。
关节镜监视下编织线捆扎固定技术
如果骨折块太小，螺钉固定容易将骨折块弄碎，对于粉碎性骨折或骨块较小的，近年来张力带技术受到了重视。张力带固定技术采用标准的前内、外侧入路，在髌腱旁髌下缘作辅助入口，关节镜监视下将骨折块复位，在胫骨髁间棘的侧方，通过ACL导向器钻入各一枚导针，导针从髁间嵴骨缺损处的基底部穿出，导针在胫骨平台下3.0cm左右，两针间距为10mm左右。在关节镜监视下将编织缝线环绕前交叉韧带的基底部结扎固定，将导针退出后，双股“U”形的钢丝沿骨道穿入，把缝线经两个隧道引出，拉紧两端缝线在胫骨前骨桥上进行打结，通过下拉韧带骨块达到复位固定目的。如果骨块够大，将缝线穿入骨块的孔内，将缝线沿骨道穿出进行打结固定，使韧带重新附着在创面上。青少年骨折，考虑到骺板的因素，骨髓道还可建立在骺板之上。
早期文献中固定材料大都采用钢丝随着可吸收生物缝线或不可吸收线尼仑线的应用，目前钢丝逐渐被替代。生物可吸收缝线主要由聚丙烯、羟乙酸乳酸聚酯等高分子化合物构成，因其生物强度有限，所以目前应用最多的是不可吸收线尼仑线。在近几年的相关文献中，报道较多的是对各种操作方法的改良，目的是简化操作步聚，缩短手术时间。张力带技术相比螺钉技术应用更为广泛，可应用于粉碎性骨折中，对青少年骨折无骺板损伤的风险，固定物无须二次手术取出，临床效果肯定。但从生物力学角度分析，螺钉固定属于稳定性的加压固定，有较大轴向加压力，克服韧带对骨块的牵拉，而张力带固定是下拉韧带及骨块，达到复位固定，骨端无加压作用，属于非稳定的弹性固定，在骨折未愈合前反复伸屈关节，易造成骨折端微动，而微动造成的骨痂有可能产生髁间窝撞击，也有可能发生骨不连，这是后期韧带松弛的原因之一。Hunter在对应用张力带和螺钉固定方法方面进行了随访，比较后认为，固定的类型对临床效果的影响并无显著性差别。张力带技术虽然可以弥补螺钉技术的不足，应用范围更为广泛，但存在的问题是非稳定性固定，不能早期关节活动，而关节早期活动是骨折内固定的最终目标。Noyes认为，在胫骨髁间隆突撕脱骨折之时，韧带纤维已受到了持续的牵拉伸展，导致部分纤维断裂，即便骨块得到解剖复位，韧带同样可以松驰，从而产生关节不稳。根据这一观点，许多学者在骨块复位的同时，对ACL股骨止点清理，将骨床挖深骨块沉入其中。
未成年患者的处理
因涉骨骺未发育成熟的青少年，螺钉通过骨骺板，有损伤骨骺板，可能影响生长骨骺涉及道生长因素，固定的方法大体采用缝线缝合、可吸收生物缝线或不可吸收尼仑线固定，因此，青少年采用螺钉固定并不适合。Senekovic认为控制螺钉的长度及固定角度可以避免骨骺损伤，但固定的强度可能会受到一定影响。
6、前交叉韧带松弛等离子刀皱缩术
Reynders报道治疗了16例胫骨髁间隆突撕脱骨折畸形愈合后每个患者都存在着ACL松弛，客观的关节功能评价，仍存在膝关节不稳的表现。ACL纤维疤痕通过等离子刀皱缩后，可以达到紧缩ACL的目的。但是ACL紧缩的程度、精确度很难控制。如何调整ACL的张力，保持膝关节的稳定性，是值得探讨的重要课题。
等离子刀汽化不同于传统的高频电刀，比一般手术电刀高出一倍的高频电流，在双极工作模式下，对软组织产生消融、止血和皱缩三种不同的作用，被誉为关节镜手术器械的一次革命。射频汽化的中心温度为40C0-70C0且仅作用于靶组织表层1mm，很少造成热妁伤。有人对射频温度与组织的超微结构变化进行试验研究表明，当治疗区温度为C时50.4%的胶原纤维融合，纤维原细胞核固缩。当温度C时22.5%的胶原纤维直径增粗，长度减少。宽幅低温微波作用的范围可使纤维组织收缩，用射频皱缩术治疗ACL松弛能恢复其张力，有助于关节的稳定性。。对ACL连续但松弛的患者，采用射频皱缩术，使其张力恢复有的可以免除交叉韧带重建和翻修，开辟了一条新的治疗途径。Spahn和Schindler报告了应用射频皱缩技术选择性治疗前交叉韧带移植重建术后松弛的14例患者，收到了良好效果。Carte认为皱缩方法对于急性前交叉韧带损伤患者固然有效,但长时间的韧带过度伸展是否会增加再损伤的风险，有待于进一步的研究。
皱缩治疗前交叉韧带松弛的疗效评价众说纭纭，Ilhami等将兔子的副韧带进行延伸后用射频皱缩，另一组作为对照，延伸后副韧带行石膏制动，两组动物于术后12周处死，进行生物力学实验研究，发现韧带强度保守组优于皱缩组。
选择合适的病例，严格掌握手术适应症是手术成功的关键。术前行Rollimeter动度测试仪检查，检查胫骨位移情况。常规关节镜下全面了解关节内情况，Lachmann试验和抽屉试验动态观察交叉韧带的张力，探钩检查其连续性和张力，如果交叉韧带的连续性好且止点正常，仅交叉韧带张力低下或重建术后松弛，特别是胫骨髁间隆突撕脱骨折后原位愈合，ACL松弛和PCL胫骨平台后方下止点撕脱骨折愈合后松弛者，可以进行皱缩治疗。术中应尽量保护ACL表面的血供，选择专用射频皱缩电极，在1－2档位，不要温度太高，温度控制在C左右，否则韧带的胶原纤维严重变性，不利于韧带修复。皱缩术后用支具保护，加强股四头肌功能练习和康复训练，防止韧带再松弛。半年内避免剧烈运动。术后定期复查，如果皱缩术后ACL仍然松弛和膝关节不稳症状，应进行交叉韧带重建。
术后功能康复
正确的康复训练是预防并发症的关键。目前康复训练大都参照前交叉重建后的康复训练计划。术后第1周，自主伸屈关节，股四头肌、腘绳肌等长收缩训练及髌骨推移训练，休息时用夹板固定在伸膝位。第2－4周渐进的膝关节活动，活动范围要求达到00~，可以伸直膝关节，部分负重下地行走，第3周应开始本体感觉训练。尽管钛合金微型螺丝钉固定效果可靠，由于屈伸活动时ACL牵拉骨折，影响骨折的稳定性，术后用数字卡盘式支具进行适当的制动是必要的。第5—6周去除支具保护开始各种灵活性训练。术后根据骨折固定后的稳定情况，在安全的活动范围内，进行有效的功能练习和术后康复是十分重要的。早期扶拐下地活动，推移髌骨进行不同方向的活动，有利于防止关节粘连和肌肉萎缩。
外侧及后外侧复合结构损伤
膝关节外侧及后外侧复合结构统称为后外复合体（PLC）是近些年膝关节运动损伤领域的一个热点问题，引起了学术界的高度重视。PLC极少单独损伤，常合并PCL和/或ACL损伤。PLC的重要性在于它会导致膝关节后外旋转不稳定，忽视其治疗会造成PCL和/或ACL重建移植物的失效。由于PLC的解剖结构的复杂性，使得临床诊断和治疗非常困难，常在急性损伤时被忽视而成为慢性损伤。
从广义上讲，PLC应该包括膝关节后外侧的所有结构，如：髂胫束、股二头
肌腱、外侧关节囊、腓肠肌外侧头、腘肌腱-半月板束、豆腓韧带、弓形韧带等结构，但核心结构只包括以下三个部分：腓侧副韧带或称外侧副韧带，腘肌腱，腘腓韧带。
腓侧副韧带起自股骨外上髁近端偏后的位置，止于腓骨头中线片前的小凹陷处。
腘肌腱起自股骨外髁腓侧副韧带附丽点的前方、在外侧关节间隙水平进入腘肌腱裂孔并通过腘肌腱-半月板束与外侧半月板的相连，延续为肌腹后在胫骨后方向后内侧走行。
腘腓韧带起自腘肌腱-腹交界处，分前、后两束，呈倒置的“Y”分别至于腓骨头的后方及后上方。
生物力学
PLC的主要生物力学功能是限制膝关节内翻及外旋。
1.限制内翻一级限制结构为腓侧副韧带(FCL或LCL)
2.限制外旋一级限制结构为腘肌腱(PT)与腘腓韧带(PFL)
3.限制后移在伸膝位至屈膝30°范围内,具有后向稳定作用。屈膝90°位与PCL协同作用，当二者联合损伤时，胫骨后移程度明显增加，常大于12mm，所以也可称为PCL的“放大器”。
损伤分型
PLC有很多种分型，其中Fanelli的分型具有较强的临床指导意义。
A型:单纯外旋阳性，提示腘肌腱(PT)与腘腓韧带(PFL)损伤。
B型:外旋阳性＋内翻轻度阳性，提示腘肌腱(PT)与腘腓韧带(PFL)损伤，腓侧副韧带(FCL或LCL)不全损伤。
C型:外旋阳性＋内翻明显阳性，提示腘肌腱(PT)与腘腓韧带(PFL)损伤，腓侧副韧带(FCL或LCL)完全损伤。
治疗
急性期损伤单纯的Ⅰ度和Ⅱ度损伤可通过伸膝位支具制动3周。Ⅲ损伤应在伤后3周内尽早行手术治疗。
修补手术：当出现PLC各个结构的撕脱性损伤时，可行修补手术。如腘肌腱与腘腓韧带的股骨或腓骨头撕脱、外侧关节囊及半月板-胫骨韧带的胫骨撕脱、股二头肌腱的撕脱等。
重建手术：对于不具备可修补性的损伤，可行韧带重建手术。
陈旧损伤
陈旧的PLC损伤所导致的后外侧旋转不稳定会显著增大PCL和ACL移植物的应力，是重建移植物失效的重要原因。
PLC重建的目的在于恢复膝关节的过度内翻及外旋。关于PLC重建的术式非常之多，目前尚没有统一的方法和定论，但关于PLC的治疗原则有以下共识：陈旧损伤作韧带重建之前，必须先纠正膝内翻骨性力线异常，合并PCL或ACL损伤时，应在PCL或ACL重建的同时重建PLC，重建PLC时应以等长点为基础。
股骨附丽点前移术：适用于牵拉性损伤后的松弛，结构连续性存在且组织质量良好。具体方法是将FCL、PT的股骨附丽区凿下，向近端移位，拉紧松弛的韧带后重新固定在新的位置。
股二头肌腱移位术：Clancy所推荐的这种术式是将股二头肌长头肌腱固定在股骨外上髁位置重建FCL，同时向前上方拉紧后外关节囊达到控制外旋的目的。
腓侧副韧带重建：选择骨-髌韧带中1/3-骨作为移植物，分别确定FCL的股骨和腓骨附丽点并打骨隧道进行固定。
腓侧副韧带重建加后外关节囊打褶术：是Noyes所推荐的方法。选择异体跟腱作为移植物，分别在FCL的上、下附丽点附近作前、后方向隧道并将移植物穿过隧道，使移植物围绕松弛的原有FCL并缝合。在FCL后方切开后外关节囊并向前上方提升，缝合至FCL移植物上达到拉紧后外侧结构的目的。
三角形重建：是Larson所推荐的sling方法。三角形的前束重建FCL，后束重建PFL功能。
腘腓韧带重建：即“L”形PFL重建方法，适用于A型损伤。
腘肌腱重建：在PT的股骨附丽点及腱-腹交界处分别钻取骨隧道并固定移植物。
解剖重建：选择异体跟腱作为移植物并将其劈为两束，重建PLC的三个主要结构。手术中严格选择FCL、PT及FCL的解剖附丽点，具有很好的等长性。图15
截骨术：一旦考虑重建PLC，要常规拍摄负重位下肢力线X片。如果存在内翻畸形，必须先期作胫骨高位截骨，否则PLC移植物会由于承受过度内翻应力而失效。截骨方式常选择内侧张开式截骨。
根据损伤类型选择重建方式。按照Fanelli的分型，
A型（单纯外旋增加），选择“L”形腘腓韧带解剖重建术；
B型（外旋增加伴有轻度外侧副韧带松弛）者，采用Larson的“8”字术式重建腘腓韧带及外侧副韧带；图18
C型（外旋增加伴有明显外侧副韧带松弛）者，进行腘腓韧带、腘肌腱和外侧副韧带解剖重建。移植物选异体跟腱或胫前肌腱、自体半腱肌腱。
(部分图文来源于书籍及网络）
下期
预告
我们将请周强副主任医师主任和大家来谈谈
骨折愈合过程及转归
敬请期待
简介
周强副主任医师
空军运动医学学组委员
东部战区骨科专业委员会骨病肿瘤学组委员
中国残疾人康复协会肢体残疾协会青年委员
南京医学会骨科分会青年委员
对各种严重的骨科创伤积累较丰富治疗经验，擅长脊柱、骨关节疾病的诊治。发表SCI论文一篇，国家核心期刊发表论文10篇，获军队医疗成果三等奖一项。
金陵肢创联盟谢谢您的支持
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