NEJM的专栏《ClinicalPractice》旨在通过一个小的病例，讨论并归纳一个突出且常见的临床问题。然后提出各种治疗策略，并通过综述文献陈列各种治疗选择支持的证据。文章的最后，作者给出病例的治疗推荐。
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病例介绍（Casepresentation）
一名41岁男子，因突发腰痛和左下肢疼痛2天就诊。他在院子里干活、拔大灌木的时候突然出现上述症状。口服布洛芬症状缓解不明显，病情明显加重。患者既往无相关病史，左下肢直腿抬高40度时诱发左下肢剧烈疼痛，余体格检查正常。他说，“我肯定我的椎间盘突出了”，并要求进行腰椎磁共振检查。你会推荐什么样的检查和治疗方法？
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临床要点（KeyClinicalPoints）
1.腰椎间盘突出是引起坐骨神经痛的主要原因，但在无症状人群的影像学检查（MRI或CT）结果中也可看到。2.腰椎间盘突出的自然病史是趋于好转的。一项研究表明，无手术干预情况下，大约87％的患者3个月内疼痛减轻。3.MRI或CT检查适用于持续4至6周的坐骨神经痛，且考虑行硬膜外糖皮质激素注射或手术的患者。4.口服药物和指导下的康复锻炼可缓解症状。硬膜外糖皮质激素注射是严重持续性坐骨神经痛患者的一种选择，但不会降低随后手术治疗的比率。5.严重或进行性神经功能障碍的患者需急诊手术治疗。对于临床和MRI发现相一致且6周内没有改善的患者，择期手术治疗是一种选择。手术治疗的最大优势是坐骨神经痛的缓解比保守治疗快，但在1年随访时，早期手术治疗和延长的保守治疗的效果趋于相似。因此，患者和医生应共同决策治疗方案。03
临床问题（TheClinicalProblem）
腰痛和腿痛是临床常见问题。据报道，一生中，2/3的成人会经历腰痛。大约10%的成人腰痛，在过去的三个月内，腰痛放射至膝关节以下。
“坐骨神经痛”（Sciatica）指沿着坐骨神经分布的疼痛，但该术语有时不加区分地用于表示腰痛和腿痛。腰部“神经根病”（radiculopathy）更具体地指出在神经根支配区出现的疼痛，常伴运动和感觉障碍。在排除腰椎管狭窄、腰椎滑脱和骨折后，大约85％的坐骨神经痛是因椎间盘突出导致的。
椎间盘突出是指椎间盘内容物移位超出正常椎间盘空间的边缘，最初称为椎间盘“破裂”（rupture）。突出的椎间盘内容物可包括髓核、纤维环或两者都存在。
症状性椎间盘突出（Symptomaticherniation）通常发生在椎间盘的后外侧，但中央型突出也常发生。椎间盘相关的神经根病变似乎是一个炎症和机械压迫过程。髓核与神经根的接触会引起炎症，这可能是机械压迫引起疼痛所必需的。
但值得注意的是，椎间盘突出不一定引起疼痛，MRI经常可以看到无症状性椎间盘突出；年龄越大，椎间盘突出的发生率越高。因此，症状可能被错误地归因于偶然的MRI发现。
遗传因素和环境因素都可能是椎间盘突出的重要原因。流行病学研究表明，剧烈活动和吸烟是危险因素。对家族聚集的研究和对双胞胎的研究表明，遗传因素可能导致椎间盘退变和突出；这些因素可能与胶原和其他椎间盘成分的结构相关。
腰椎间盘突出的自然病程通常是趋于好转的，但比那些非特异性腰痛患者恢复要慢。在一项无急诊手术指征的椎间盘突出患者研究中，87%仅接受口服止痛药的患者，在治疗3个月时疼痛减轻。即使在纳入持续性坐骨神经痛患者的随机试验中，大多数未接受手术的患者，病情也有所改善。
随着时间的推移，那些与椎间盘突出相关的单一神经根运动障碍（如足背屈无力或足下垂）患者的情况也会有所改善。在一项研究中，81%的未手术的运动障碍患者在1年后康复了。感觉障碍恢复时间可能更久；1年后恢复率为50%。
磁共振研究显示大多数突出的椎间盘随着时间的推移而缩小，1年随访，高达76％突出椎间盘部分或完全消退。然而，疼痛的复发是常见的。在一项涉及坐骨神经痛患者的队列研究中，25%的坐骨神经痛患者在1年内症状复发。
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治疗策略和相关证据（StrategiesandEvidence）
1.临床诊断（ClinicalDiagnosis）坐骨神经痛的鉴别诊断包括椎间盘突出以外的其他疾病。这些疾病包括肿瘤、椎体骨折、硬膜外脓肿、椎体滑脱、腰椎狭窄、滑膜囊肿或囊肿、疱疹和糖尿病性单神经病。
这些病症的线索（如癌症、外伤史或发烧史）通常在病史和体征中显而易见。腰痛可能发生在坐骨神经痛之前，但坐骨神经痛的疼痛和感觉异常往往是主诉，疼痛通常会放射至膝盖以下。通常没有具体的诱发因素，“非突发性”发作是常见的。
从患者的病史和体格检查中获取的信息，建立的初步诊断是相当准确的（表1）。用于神经根压迫的直腿抬高试验（straight-leg-raisingtest）被广泛使用，并且如果将腿抬高到30到70度之间来复制坐骨神经痛，则通常认为是直腿抬高试验阳性的。
同侧直腿抬高试验阳性（Positiveipsilateralstraight-leg-raisingtest，坐骨神经痛侧下肢抬高，抬高下肢一侧疼痛）是敏感的，但不是特异的。相反，阳性交叉直腿抬高试验（Positivecrossedstraight-leg-raisingtest，坐骨神经痛通过抬起对侧下肢来复制）是特异性的，但不敏感（表1）。
表1：
在两项坐骨神经痛手术研究中，至少95%的椎间盘突出发生在L4～L5或L5～S1水平。因此，神经检查可以集中在L5和S1神经根上（图1）。
图1腰神经根受损后引起的疼痛、麻木、肌力和反射变化情况。以L4神经根为重点的检查，可评估患者是否存在蹲坐困难，然后从蹲坐位置站起。以L5神经根为重点的检查，评估患者在脚跟着地行走时是否不能保持足背屈。以S1神经根为重点的检查，评估患者在脚趾着地行走时，是否能维持足跖屈。极少数情况下，巨大中央型椎间盘突出可能会压迫马尾神经，引起马尾神经综合症。这种压迫通常会导致单侧或双侧坐骨神经痛、肌力减退、尿失禁或潴留。鞍状（臀部区域、大腿后部和会阴部）感觉丧失是马尾神经综合症特征性表现，常伴肛门括约肌肌力减退。
2.诊断性试验（DiagnosticTests）
平片不能显示椎间盘突出，但有助于排除肿瘤、骨折、感染和腰椎滑脱。大多数指南建议仅对患有潜在全身性疾病（例如，癌症）的高风险患者和使用注射药物、接受口服或肠胃外应用糖皮质激素的患者拍摄普通X线平片。（这点跟国内骨科医生的认知是不同的）
CT或MRI检查可明确诊断腰椎间盘突出。存在进行性、严重的神经病变或存在潜在肿瘤、感染等临床表现的患者，建议早期MRI检查。否则，只有在经过保守治疗4至6周后病情仍未好转的患者，以及可能需要进行硬膜外糖皮质激素注射或手术治疗的患者，才需要进行CT或MRI检查。
在影像学上，腰椎间盘膨出（大约60％的50岁人群）和腰椎间盘突出（36％的50岁人群）在无症状人群中很常见。因此，MRI检查结果可能存在误导性，且可能导致不恰当的诊断和治疗。因此，我们不建议常规拍摄CT或MRI。
在过去，CT和MRI描述腰椎间盘突出的术语是不一致的，但现在相关术语已达成共识，即椎间盘膨出（diskbulging）、突出（protrusion）、脱出（extrusion）和游离（sequestration）（图2）。后三个术语定义为突出的椎间盘（herniateddisk），而膨出则不是。脱出和游离最有可能引起神经根症状。
肌电图通常是不必要的。然而，对于疑难病例或CT、MRI难以明确的患者可能有帮助。
图2腰椎间盘突出的CT和MRI术语。图A显示正常的腰椎间盘。图B示一个膨出的椎间盘。虚线表示正常椎间盘区域。纤维环超出正常的椎间盘区域。图C示椎间盘突出。图D示椎间盘脱出。图E示椎间盘游离。3.保守治疗（ConservativeTherapy）
队列研究表明，许多腰椎间盘突出患者的病情在6周内有所改善；因此，在没有严重神经功能障碍的情况下，一般建议保守治疗6周。
在另一项研究中，36%的腰突患者在2周时病情有所改善，而且随着随访时间的延长，这一比例大幅增加。此外，严格保守治疗6周无效已成为大多数手术治疗椎间盘突出随机试验的准入标准。
坐骨神经痛趋于好转的自然病史可以解释为什么某些临床试验中未被证明有效的治疗方法被认为是有效的。例如，随机试验并未发现卧床休息后坐骨神经痛或腰痛的恢复速度比密切观察更快。
同样，对32项随机试验进行的荟萃分析（其中16项被认为具有较低的偏倚风险）发现，在缓解疼痛、改善功能或减少工作缺勤方面，腰椎牵引相对于假治疗组没有明显益处。
没有证据表明保守治疗可以改变椎间盘突出症的自然病史，但有些治疗可以轻微缓解症状。非甾体类抗炎药（NSAIDs）短期内可减轻腰痛，但对坐骨神经痛疗效不佳。少数NSAIDs用于治疗坐骨神经痛的随机试验通常质量较低，并且缺乏评估坐骨神经痛患者使用对乙酰氨基酚的试验。
随机试验表明，在疼痛缓解或随后手术干预率降低方面，全身糖皮质激素治疗没有明显优于安慰剂，而且在改善身体功能方面几乎没有任何优势。包括失眠，紧张和食欲增加在内的不良反应却很常见。没有足够的证据来评估坐骨神经痛患者应用抗癫痫药物、抗抑郁药或肌肉松弛剂的疗效。
缺乏支持阿片类药物用于坐骨神经痛患者的随机试验数据。系统综述表明，阿片类药物在减轻腰痛方面有轻微的短期益处，缺乏令人信服的长期使用有益的证据。人们越来越哪家白癜风医院较好北京中科白癜风医院公益中国
